Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. MARINI Lionello - Presidente - del 14/11/2008
Dott. GALBIATI Ruggero - Consigliere - SENTENZA
Dott. IZZO Fausto - Consigliere - N. 2019
Dott. D'ISA Claudio - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. PICCIALLI Patrizia - rel. Consigliere - N. 031000/2008
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA/ORDINANZA
sul ricorso proposto da:
1) AL IO, n. il 05/05/1958;
2) SC RO, n. il 20/07/1948;
avverso SENTENZA del 25/01/2008 CORTE APPELLO di PERUGIA;

visti gli atti, la sentenza ed il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere Dr. PICCIALLI PATRIZIA;

Udito il Procuratore Generale in persona del Sost. Proc. Gen. Dr. Monetti Vito, che ha concluso per l'annullamento senza rinvio per essere il reato estinto per intervenuta prescrizione;

uditi i difensori, entrambi del Foro di Perugia, Manini Cesare, per SC UR e avv. Falcinelli Francesco per IN IO, che hanno concluso per l'accoglimento dei ricorsi.
FATTO E DIRITTO
La Corte di Appello di Perugia con la sentenza impugnata confermava, per quanto qui rileva, la sentenza del Tribunale di Orvieto in data 14 marzo 2006 nella parte che aveva dichiarato IN IO e SC UR colpevoli del reato di omicidio colposo in danno di RE AR (fatto avvenuto in Città della Pieve il 9.10.2000).
Il dott. IN ed il dott. SC erano stati chiamati a rispondere del reato in questione in qualità di medici, addetti presso la struttura ospedaliera di Città della Pieve, che, rispettivamente, quale primo e secondo operatore, sottoponevano in data 21 luglio 2000 il RE ad un intervento chirurgico di colecistectomia per via videolaparoscopica.
A carico dei prevenuti, con il conforto degli esiti delle consulenze medico-legali, era stata formulata l'imputazione di avere, per colpa, consistita in negligenza, imprudenza ed imperizia, reciso, durante l'intervento, la via biliare principale (coledoco) e, con riferimento al decorso post-operatorio, di avere omesso di valutare adeguatamente, nel corso di una degenza durata 19 giorni, i risultati di esami clinici ed altri elementi (iperbilirubinemia con innalzamento degli enzimi indicativi di sofferenza epatica, persistente anemizzazione, presenza di modesta quantità di liquido libero in tutti i recessi addominali, mancata visualizzazione del coledoco nel corso della colangiopancreatografia eseguita il 28 luglio 2000, fuoriuscita di liquido biliare dal drenaggio percutaneo peritoneale applicato in data 5 agosto 2000), tutti sintomatici di una lesione iatrogena, sì da consentire un imponente spandimento della bile in peritoneo con formazione di processi aderenziali e da determinare una grave insufficienza epatica e la sofferenza metabolica dell'intero organismo, così cagionando, dopo il tardivo esperimento presso altro ospedale di un intervento ricostruttivo della continuità del flusso biliare (anastomosi bilio-digestiva) eseguito in data 11 agosto 2000 e di un intervento di derivazione esterna del flusso biliare eseguito il 6 ottobre 2000, la morte del paziente, intervenuta in Perugia il 9 ottobre 2000.
Il profilo di responsabilità del dott. IN, materiale esecutore dell'intervento di colecistectomia per via laparascopica, veniva argomentato ponendo in evidenza la gravissima imperizia nell'esecuzione dell'intervento, consistita nell'asportazione di un cospicuo tratto del dotto epatico (in particolare quello riguardante la confluenza tra dotto epatico destro e sinistro sino al coledoco). Secondo gli elaborati peritali, le cui conclusioni sono state condivise dai giudici di merito e poste a fondamento della pronuncia di responsabilità, siffatta complicanza non è contemplata in letteratura medica tra quelle suscettibili di verificarsi, con relativa frequenza, in costanza di quel tipo di intervento. Con riferimento all'ipotesi prospettata dalla difesa che l'evento si fosse prodotto a causa di una struttura anatomica anomala del dotto cistico, i giudici di appello ne argomentavano l'infondatezza evidenziando la sussistenza in atti di elementi per ritenere la normalità della struttura del dotto cistico.
Quanto all'altro profilo di responsabilità omissiva, i giudici sottolineavano, oltre l'assidua presenza in quel periodo del sanitario nell'ospedale, il fatto che lo stesso non si era avveduto di avere cagionato la predetta lesione, nonostante l'evidenziarsi di una chiara sintomatologia, corredata dai risultati di analisi ed esami strumentali che per uno specialista del settore e, soprattutto per chi aveva eseguito l'intervento, dovevano avere una decisiva valenza rivelatrice.
Quanto al nesso causale tra l'anzidetta condotta colposa e la morte del paziente, avvenuta dopo oltre due mesi dalla colecistectomia, la sentenza escludeva, in conformità alle conclusioni del perito di ufficio, che l'operato dei sanitari intervenuti successivamente presso il nosocomio perugino su una situazione gravemente pregiudicata avesse influito causalmente nella produzione dell'evento, ponendosi la lesione iatrogena e la mancata diagnosi della stessa sia in sede di intervento sia successivamente come causa prima della morte del RE.
Il giudizio di responsabilità del dott. SC è stata dai giudici di merito fondato sul contenuto della cartella clinica, che indica il SC, come "assistente al campo" e sulla presenza sul posto dello stesso, confermata dai testimoni, in relazione all'intervento in corso, seppure nella stanza attigua a quella operatoria, a disposizione e pronto ad attivarsi in caso di complicazione. Detta anomala partecipazione, ad avviso dei giudici di merito, aveva avuto una innegabile ripercussione sia sul prodursi della lesione iatrogena sia sul suo mancato rilievo. Quanto all'altro profilo di colpa, in relazione alla mancata diagnosi della lesione iatrogena anche successivamente all'intervento, si argomentava la sua fondatezza, oltre che per l'inserimento del dott. SC nell'equipe dell'intervento e per la posizione di garanzia dallo stesso rivestita nella qualità di responsabile del reparto di chirurgia, anche per avere lo stesso, in concreto, effettivamente seguito in modo continuativo il decorso post operatorio del paziente. La sentenza respingeva altresì le deduzioni difensive volte ad escludere la sussistenza del nesso causale tra la condotta del sanitario e l'evento, evidenziando che il quadro complessivo delle condizioni del paziente e la fuoriuscita di liquido di drenaggio e di liquido nei recessi addominali, a dispetto della sollecita dimissione del paziente, che avviene solitamente tra i due quattro giorni dall'intervento, avrebbe dovuto mettere il SC nella condizione di comprendere che era stata procurata una lesione nel corso dell'intervento e di verificare quanto fosse potuto accadere, anche con una laparatomia esplorativa, soprattutto attesi gli esiti negativi del tentativo di colangio-pancreatografia. Era rimasta invece mantenuta la diagnosi errata di ittero ostruttivo, che il consulente di ufficio ha indicato come smentita dalla stessa ecografia praticata due giorni dopo l'intervento.
Ricorrono per Cassazione entrambi gli imputati.
Nell'interesse del dott. IN con due motivi si censura come erronea e gravemente carente la motivazione della sentenza di condanna, sia sotto il profilo della ricostruzione del nesso eziologico, sia sotto quello dell'accertamento della colpa. Si prospetta, in proposito, quanto all'elemento psicologico, che la Corte di merito, avrebbe valorizzato nella valutazione della natura e delle caratteristiche dell'intervento, in contrasto con l'orientamento giurisprudenziale consolidato, una metodica ex post, senza tener conto dei dati tecnici e clinici acquisiti, che evidenziavano l'aderenza delle modalità esecutive dell'intervento alle tecniche operatorie consentite. In sintesi, la difesa sostiene che: i giudici di merito avevano erroneamente disatteso l'ipotesi prospettata ed avvalorata dalla consulenza di parte, secondo la quale la lesione iatrogena può costituire complicanza, relativamente frequente di tale tipo di intervento e può essere la conseguenza di una struttura anatomica anomala del dotto cistico, non individuabile nel corso dell'intervento, atteso che la laparoscopia non presenta un campo operatorio ampio. Quanto al decorso post operatorio si sostiene che la Corte territoriale aveva trascurato di considerare che il IN aveva costantemente monitorato le condizioni del paziente e che la quantità di liquido rilevata nell'addome dalla ecografia in data 23 luglio 2000 costituiva una evenienza del tutto normale in quel tipo di intervento. Sotto lo stesso profilo si sottolinea, a conferma della correttezza della condotta professionale del IN, che lo stesso, oltre ad altri esami ivi descritti (tac addominale ed eco addome) aveva sollecitato l'effettuazione di un esame di colangio-pancretografia presso struttura attrezzata a tal fine e che non era stato possibile ottenere il responso di tal esame, assolutamente utile al fine di individuare la patologia, in quanto per motivi anatomici non era stato possibile l'incannulamento del coledoco.
Anche sotto il profilo dell'accertamento del nesso causale la sentenza doveva ritenersi insoddisfacente ed apodittica, avendo la Corte di merito omesso di valutare alcuni dati tecnici indicati nell'atto di appello.
Partendo dal dato fattuale che il decesso del RE si era verificato in data 9 ottobre 2000, cioè due mesi dopo il trasferimento del predetto all'altro ospedale, si censura la sentenza nella parte in cui aveva escluso ogni profilo di responsabilità dei medici di quella struttura, senza tener conto del trasferimento della posizione di garanzia ai predetti sanitari dalla data del 9 agosto (coincidente con quella in cui vi era stato trasferito il RE) e del ritardo, attestato dai consulenti della difesa, con il quale era stato eseguito l'intervento chirurgico (6 ottobre 2000), pur essendo stata diagnosticata una sospetta deiscenza anastomosi-bilio digestiva sin dal 25 agosto 2000.
Si sottolinea altresì che era stato trascurato dai giudici di merito anche il dato afferente i risultati dell'autopsia, dai quali emergeva quale causa della morte una insufficienza cardiorespiratoria, secondaria a sofferenza multi organo conseguente a shock settico, i cui sintomi erano comparsi solo in data 12 settembre 2000, cioè oltre 33 giorni dopo il trasferimento dall'ospedale di Città della Pieve.
Con il terzo motivo eccepisce l'intervenuta estinzione del reato per sopravvenuta prescrizione.
Nell'interesse del dott. SC vengono articolati due motivi. Con il primo si lamenta la mancanza di motivazione in ordine alla doverosità della condotta che si assume omessa nonché in ordine alla ritenuta sussistenza del nesso causale tra l'omissione e l'evento.
Sotto il primo profilo, quanto alla doverosità della presenza del dott. SC, si sostiene che i giudici di appello avevano travisato il significato della dicitura "assistente al campo", compilata nella scheda operatoria, ritenendola indicativa di una modalità di partecipazione all'intervento diversa da quella effettivamente richiesta. In particolare, si sottolinea che la doverosità della presenza doveva essere verificata in concreto ed accertata con riferimento alle modalità di esecuzione del particolare tipo di intervento in questione. La Corte di merito in proposito avrebbe trascurato che la laparoscopia non da luogo ad alcun campo operatorio, attuandosi attraverso una sonda percutanea necessariamente manovrata da un unico operatore e che la pronta disponibilità di un secondo operatore è prevista esclusivamente per l'eventuale necessità di conversione della tecnica operatoria da laparoscopica a laparotomica, come emergeva dalle deposizione testimoniale di altri componenti l'equipe e da quanto riferito dallo stesso perito di ufficio. Inoltre, la sentenza, nel ritenere che l'anomala partecipazione del dott. SC dalla sala accanto avrebbe avuto innegabili ripercussioni sia sul prodursi della lesione sia sul mancato rilievo della stessa, non dava conto della reale possibilità da parte di un secondo medico presente di avvedersi della manovra incongrua e di avvedersene, in ogni caso, prima che fosse attuata, tanto più che la sonda, manovrata da un altro, mostra soltanto una piccola parte anatomica.
Con il secondo motivo propone analoga censura con riferimento alla ritenuta sussistenza del nesso causale tra la mancata diagnosi nel decorso post-operatorio e l'evento. I giudici di appello avrebbero trascurato di prendere in considerazione quali fossero in concreto le possibilità di riuscita dell'omesso intervento di riparazione, individuato dal perito di ufficio nell'anastomosi, cioè in un'operazione che congiunge i due monconi residui del dotto cistico, intervento di assoluta complessità, secondo quanto riferito dallo stesso perito. Nel caso in esame, siffatta complessità, sarebbe stata altresì aggravata, dalla sussistenza di due condizioni: 1) l'estrema radicalità della asportazione, non addebitabile al ricorrente, che non aveva partecipato all'intervento; 2) il decorso del tempo, che aveva provocato la retrazione dei monconi e l'insorgere di fenomeni irritativi ed aderenziali causati dallo spandimento della bile nei recessi addominali, che, con il passare dei giorni aveva reso irreparabile la riparazione, in assenza di un immediato reintervento. I giudici di appello avrebbero inoltre omesso di verificare per quanto tempo era rimasta la possibilità di siffatta riparazione, senza tenere conto che la consapevolezza da parte del ricorrente della lesione iatrogena era stata ostacolata dall'assicurazione da parte del dott. IN che l'intervento si era svolto regolarmente.
I motivi di impugnazione, rivolti a censurare l'affermato giudizio di responsabilità, non possono trovare accoglimento in quanto la sentenza impugnata appare caratterizzata da un convincente apparato argomentativo sulle questioni di interesse ed è in linea con i principi in tema di colpa e di nesso di causalità espressi dalla giurisprudenza di questa Corte.
In via preliminare, e ciò vale per entrambi i ricorsi, deve innanzitutto sottolinearsi che, con i presenti gravami, attraverso la denunzia di asseriti vizi di violazione di legge e di motivazione, sono state riproposte questioni sostanzialmente di fatto già dibattute nelle precedenti fasi del giudizio, tutte tese a dimostrare che il quadro probatorio esaminato dai giudici di merito non avrebbe fornito sufficiente prova della responsabilità dei ricorrenti. Siffatta impostazione dei ricorsi non tiene conto dei rigorosi limiti del controllo di legittimità sulla sentenza di merito. Infatti, anche a seguito delle modifiche introdotte con la L. 20 febbraio 2006, n. 46, art. 8 (c.d. "legge Pecorella"), non è mutata la natura del giudizio di Cassazione, che rimane un giudizio di legittimità. Ne consegue che è precluso alle parti dedurre, in sede di legittimità, doglianze che ripropongano una lettura del materiale probatorio diversa da quella operata dal giudice del merito. Ne deriva, quanto al vizio di logicità della motivazione, che il ricorrente deve dimostrare, nell'invocare l'intervento della Corte di legittimità, che l'iter argomentativo seguito dal giudice è assolutamente carente sul piano logico, ma che, comunque, tale dimostrazione non ha nulla a che fare con la prospettazione di un'altra interpretazione o di un altro iter, quand'anche, in tesi, egualmente corretti sul piano logico.
Ne deriva, poi, con specifico riferimento al sindacato del vizio di motivazione, che compito del giudice di legittimità non è quello di sovrapporre la propria valutazione a quella compiuta dai giudici del merito in ordine alla affidabilità delle fonti di prova, bensì di stabilire se questi ultimi abbiano esaminato tutti gli elementi a loro disposizione, se abbiano fornito una corretta interpretazione di essi, dando esaustiva e convincente risposta alle deduzioni delle parti, e se abbiano correttamente applicato le regole della logica nello sviluppo delle argomentazioni che hanno giustificato la scelta di determinate conclusioni a preferenza di altre (di recente, efficacemente, Sezione 4, 12 giugno 2008, De Blasi). Ciò premesso in termini generali, e passando ad esaminare il ricorso proposto dal dott. IN, ritiene il Collegio che i vizi dedotti non sono riscontrabili nella sentenza impugnata con la quale la Corte ha dimostrato di avere analizzato tutti gli aspetti essenziali della vicenda, pervenendo, all'esito di un approfondito vaglio di tutta la materia del giudizio, a conclusioni sorrette da argomentazioni logico giuridico, con riferimento alla sussistenza della condotta colposa sia commissiva che omissiva.
I giudici di merito hanno infatti adeguatamente e logicamente motivato il proprio convincimento sulla esistenza di una manovra incongrua posta in essere dal ricorrente, durante l'intervento di colecistectomia per via laparascopica, fondatamente individuandola nella recisione del coledoco, più esattamente, come meglio specificato in sentenza, nella asportazione della confluenza tra dotto epatico destro e sinistro sino al coledoco, dalla quale conseguiva il versamento biliare nel peritoneo con la conseguente infezione batterica, che, non curata si è rivelata mortale. Del tutto assertiva, è rimasta la deduzione difensiva secondo la quale siffatta lesione iatrogena può costituire complicanza relativamente frequente di tale tipo di intervento risultando anzi smentita dalle risultanze della CTU, richiamate dal giudicante, con la quale è stato chiarito che le lesioni suscettibili di verificarsi secondo la letteratura medica durante la colecistectomia per via laparatomica non sono certamente quelle che giungono alla resezione vera e propria, con caratteristiche demolitorie, come quella verificatasi nella specie che si è concretizzata in un'ampia sezione della via biliare principale.
Proprio muovendo dagli esiti della CTU i giudici di merito hanno individuato il primo profilo di colpa addebitabile al dott. IN nella negligenza e soprattutto imperizia dallo stesso dimostrata nell'esecuzione dell'intervento, ponendo in essere un errore di tecnica operatoria attraverso la resezione del coledoco, che aveva provocato l'espansione della bile nel peritoneo, innescando il processo casuale che conduceva a morte il RE. Rileva il Collegio che i giudici di merito hanno fornito esaustiva e logica contezza del percorso argomentativo seguito nel pervenire alla pronuncia impugnata e le deduzioni difensive del ricorrente, indirizzate al riconoscimento di una causa imprevedibile (una anomalia della struttura anatomica del dotto cistico) e, pertanto, sul rilievo della non prevenibilità dell'evento, all'accertamento della insussistenza della colpa, non valgono a scalfire la congruenza e logicità del discorso giustificativo esplicitato. Tale ipotesi, fondata sulla esistenza di una causa imprevedibile, è stata convincentemente disattesa nella sentenza impugnata, con motivazione del tutto logica ed adeguata richiamando gli accertamenti ai quali fu sottoposto il paziente prima della colecistectomia ed i successivi interventi dai quali non emersero anomalie rilevanti, salvo quella macroscopica e risultata letale, consistente nella lesione arrecata al paziente nel corso dell'intervento medesimo. Le conseguenze tratte dai giudici sono logiche e coerenti alle risultanze acquisite e come tali insindacabili in questa sede. Non va dimenticato, al riguardo, che la Corte di Cassazione non è giudice del sapere scientifico, giacché non detiene proprie conoscenze privilegiate: essa, in vero, è solo chiamata a valutare la correttezza metodologica dell'approccio del giudice di merito al sapere tecnico-scientifico, che riguarda la preliminare, indispensabile verifica critica in ordine alla affidabilità delle informazioni che vengono utilizzate ai fini della spiegazione del fatto.
Qui, pertanto, mentre deve trovare conferma l'analisi sul punto sviluppata dal giudice di merito, con il richiamo agli apporti tecnici che questi ha ritenuto di valorizzare, non può avere diretto ingresso in sede di legittimità l'opzione alternativa prospettata in ricorso, risolvendosi questa, per quanto sopra evidenziato, in una generica diversa rappresentazione delle emergenze fattuali, che poggia su un sapere scientifico che il giudicante di merito, con linearità, ha motivatamente disatteso.
Nè colgono nel segno le censure del ricorrente a proposito della motivazione della sentenza con riferimento all'altro profilo di colpa, in questo caso omissiva, concretizzatasi nella omessa adeguata valutazione, in costanza di intervento e durante la degenza del paziente, dei dati sintomatici della predetta lesione. Nella fattispecie la Corte di appello ha rilevato che il sanitario omise di valutare adeguatamente i risultati di esami clinici ed altri elementi, elencati minuziosamente nella sentenza di secondo grado, nonostante l'evidenziarsi di una sintomatologia con decisiva valenza rivelatrice per uno specialista del settore. È stato altresì sottolineato che proprio la rilevata impossibilità di incannulamento del coledoco, giustificata da asseriti motivi anatomici, avrebbe dovuto suggerire l'urgenza di altri approfondimenti atti comunque a visualizzare la parte.
Il ricorrente contesta queste conclusioni ribadendo di avere costantemente monitorato il paziente, che non presentava una sintomatologia particolare (la quantità di liquido nell'addome sarebbe stata una evenienza del tutto normale in quel tipo di intervento), sottoponendolo agli esami ivi descritti e sollecitando l'effettuazione di una colangiopancretografia presso una struttura attrezzata, che non fu possibile eseguire per motivi anatomici del paziente.
I giudici di merito hanno escluso la correttezza di tale conclusione, evidenziando, attraverso il richiamo ai risultati degli esami clinici ed agli altri elementi, precisamente indicati nel capo di imputazione (iperbiliribinemia con innalzamento degli enzimi indicativi di sofferenza epatica, persistente anemizzazione, presenza di modesta quantità di liquido libero in tutti i recessi addominali evidenziata da esame ecografico, fuoriuscita di liquido biliare dal drenaggio percutaneo perituale effettuato in data 5.8.2000, mancata visualizzazione del coledoco nel corso della colangiopancretografia) che siffatta sintomatologia avrebbero dovuto essere indicativa del processo di spandimento della bile e della determinazione di una grave insufficienza epatica e di uno stato di sofferenza metabolica dell'intero organismo.
Trattasi di valutazione incensurabile in sede di legittimità perché logicamente argomentata con il richiamo alle conclusioni del perito, conclusioni adeguatamente apprezzate e valutate criticamente nella sentenza impugnata.
Non potrebbe quindi il giudice di legittimità sostituirsi ai giudici di merito nella ricostruzione dei fatti e nella valutazione dei medesimi, non essendo la sentenza impugnata incorsa in alcun vizio logico ed avendo, del resto, il giudicante fatto buon governo delle "informazioni scientifiche" utilizzate per la ricostruzione dei fatti.
Analoghe considerazioni vanno fatte per quanto riguarda l'esistenza del rapporto di causalità, la cui esistenza viene contestata dal ricorrente assumendo, in sostanza, che i giudici di merito avevano erroneamente escluso ogni profilo di responsabilità dei medici dell'altro ospedale ove venne ricoverato dal 9 agosto il RE, senza valutare adeguatamente il grave ritardo con il quale venne effettuato l'intervento chirurgico (6 ottobre 2000) nonostante la diagnosi di sospetta deiscenza anastomosi-bilio digestiva sin dal 25 agosto 2000.
Come è noto, l'accertamento della responsabilità e, in particolare, la verifica della sussistenza del nesso di causalità sono sottoposti a regole identiche, sia quando si verte in ipotesi di comportamento commissivo, che quanto si valuta un comportamento omissivo, essendo i due tipi di comportamento strettamente connessi, dato che, nella condotta omissiva, nel violare le regole cautelari, il soggetto non sempre è assolutamente inerte, ma non infrequentemente pone in essere un comportamento diverso da quello dovuto, cioè da quello che sarebbe stato doveroso secondo le regole della comune prudenza, perizia, attenzione. L'unica distinzione attiene soltanto alla necessità, in caso di comportamento omissivo, di fare ricorso, per verificare la sussistenza del nesso di causalità, ad un giudizio controfattuale meramente ipotetico (dandosi per verificato il comportamento invece omesso), anziché fondato sui dati della realtà; infatti, nel caso di comportamento omissivo, è solo con riferimento alle regole cautelari inosservate che può formularsi un concreto rimprovero nei confronti del soggetto e verificarsi, con giudizio contro fattuale ipotetico, la sussistenza del nesso di causalità.
Al tal riguardo, la regola di giudizio deve essere, in linea con quanto puntualizzato dalla nota sentenza delle Sezioni unite 10 luglio 2002, Franzese, improntata al rispetto della regola della certezza processuale, soddisfatta allorquando la decisione poggi su valutazioni ispirate ad un alto grado di credibilità razionale e logica.
Ciò premesso, il problema che si pone nel presente giudizio è quello di verificare se i giudici di merito abbiano fornito di adeguata motivazione la valutazione sull'efficienza causale delle condotte colpose accertate ricollegandole all'evento in termini di "alto grado di credibilità razionale", nel quale si sostanzia la certezza processuale, come affermato dalle sezioni unite nella sentenza ricordata.
La sentenza sembra aver rispettato tutti i canoni sopra indicati, ritenendo che le condotte colpose contestate costituissero condicio sine qua non del verificarsi dell'evento, che con un intervento rispettoso delle regole cautelari e con una corretta e tempestiva diagnosi non si sarebbe verificato.
E, infatti, ha individuato il nesso causale nella resezione, durante il corso dell'intervento chirurgico, della via biliare principale (comportamento commissivo) e nella mancata percezione e valutazione di tale lesione iatrogena, sia nell'immediatezza dell'intervento che nel corso della degenza (durata 19 giorni), pur sussistendone con certezza i sintomi, come sopra evidenziati (comportamento omissivo). E ciò tanto più che, come evidenziato dal perito d'ufficio sulla base della scienza medica, il quadro complessivo delle condizioni del paziente venuto a delinearsi a seguito dell'intervento era del tutto incompatibile con quello che sarebbe potuto e dovuto essere un decorso post operatorio normale, comportante la dimissione dell'operato tra i due e quattro giorni dall'intervento. A ciò aggiungasi che proprio il fatale errore di diagnosi (ittero ostruttiva) è la prova che il prevenuto, pur dovendone avere conoscenza per lex artis, non indagò nell'ambito delle alternative ipotesi diagnostiche, nonostante la presenza di sintomi tipici della lesione delle vie biliari.
Tale inescusabile errore diagnostico, se mentalmente rimosso, secondo il procedimento logico, tipico della ricerca, con il necessario criterio ex ante e contra factum, della colpa medica, avrebbe certamente condotto alla corretta e tempestiva diagnosi di resezione del coledoco, con la conseguente possibilità di miglioramento delle condizioni fisiche del paziente progressivamente aggravatesi. I giudici di merito hanno altresì escluso l'altra ipotesi difensiva diretta a ad escludere la responsabilità del ricorrente sul rilievo della condotta asseritamente colposa dei medici dell'ospedale perugino che sottoposero il paziente a due interventi chirurgici nel tentativo di salvarlo. In proposito la sentenza ha richiamato le conclusioni del perito di ufficio il quale aveva ritenuto corretto l'operato di quei sanitari, che, intervenuti in una situazione difficilissima ed ormai gravemente pregiudicata,non erano riusciti ad annullare gli effetti della imperizia e della negligenza pregresse. Trattasi di valutazioni incensurabili in sede di legittimità perché logicamente argomentate con il richiamo alle conclusioni del perito,conclusioni adeguatamente apprezzate e valutate criticamente nella sentenza impugnata.
Non potrebbe quindi il giudice di legittimità sostituirsi ai giudici di merito nella ricostruzione dei fatti e nella valutazione dei medesimi, non essendo la sentenza impugnata incorsa in alcun vizio logico.
La sentenza impugnata ha fornito di adeguata motivazione anche il giudizio di responsabilità formulato nei confronti dell'altro ricorrente, il dott. SC. È, infatti, i giudici di merito hanno innanzitutto individuato la posizione di garanzia del sanitario, sia in funzione della veste di "assistente di campo" dallo stesso rivestita nel corso dell'intervento, sia in funzione della qualità di responsabile di quel reparto di chirurgia ove si svolse la degenza del RE.
Sotto il primo profilo è stato correttamente evidenziata l'anomalia della "partecipazione dalla sala accanto", essendo stata ritenuta doverosa la presenza effettiva del sanitario in sala operatoria, così da avere una visione diretta dell'intervento eseguito in laparoscopia e da garantire una più attenta percezione delle problematiche insorte in sala operatoria. Siffatta conclusione non trova smentita negli argomenti utilizzati dal ricorrente per contrastare l'accertata posizione di garanzia tesi ad evidenziare la necessità della sua presenza in sala operatoria solo nella ipotesi di conversione della tecnica operatoria da laparoscopica a laparotomia e l'impossibilità, comunque, nel caso concreto, in considerazione della ridotta visualità della sonda, di avvedersi della manovra incongrua, prima che fosse attuata.
L'assunto difensivo, oltre che indimostrato, è diretto a proporre una inammissibile rivalutazione del modo con cui i mezzi di prova sono stati apprezzati dal giudice di merito. Inoltre il ricorrente tralascia di considerare che con riferimento ai trattamenti medicochirurgici per attribuire al sanitario una posizione di garanzia, vale a dire quella funzione di garante della vita e della salute del paziente che lo rende responsabile delle condotte colpose che abbiano cagionato una lesione di questi beni, è sufficiente che si sia instaurato un rapporto sul piano terapeutico tra paziente e medico (v. Sezione 4, 4 giugno 2008, Izzo ed altri) e che la sussistenza di tale rapporto non è stata validamente posta in discussione, avendola i giudici di merito fondata nell'inserimento del dott. SC nella equipe dell'intervento, con la conseguente doverosa partecipazione o quantomeno interessamento allo stesso, che tale posizione avrebbe dovuto comportare.
In realtà, il giudicante, non solo ha ricostruito la posizione di garanzia, in termini qui non rivalutabili, ma da questa, apprezzando il comportamento del dott. SC, ne ha desunto i profili di colpa, in termini coerenti con la ricostruzione della vicenda. E ciò il giudicante ha fatto anche con riferimento al decorso post- operatorio.
Infatti, quanto al secondo profilo di responsabilità, collegato alla posizione di responsabile del reparto di chirurgia ed alla omessa diagnosi della lesione iatrogena, i giudici di merito con logica motivazione richiamando le annotazioni in cartella clinica e deposizioni testimoniali hanno ritenuto che anche il dott. SC ha effettivamente seguito in modo continuativo il decorso postoperatorio del RE, trascurando i dati preoccupanti inerenti le complicanze dell'intervento.
Pertanto, il SC, anche nella qualità di responsabile del reparto di chirurgia, era venuto meno ai propri doveri di direzione (e cioè nell'indicare i rimedi e le cure appropriate a tutela della salvaguardia delle condizioni di salute dei degenti) e di vigilanza sui casi di ricovero particolarmente meritevoli di una attenzione professionale, sia per le complicazioni che ne potevano derivare, che per le stesse difficoltà terapeutiche.
La Corte territoriale ha altresì disatteso, con motivazione logica ed in linea con la giurisprudenza di questa Corte, la tesi difensiva secondo la quale la responsabilità del dott. SC sarebbe stata esclusa dalle assicurazioni del dott. IN circa lo svolgimento del tutto normale dell'intervento.
In sostanza il ricorrente invoca il principio di affidamento, cioè il principio secondo il quale nei reati colposi ciascuno può contare sull'adempimento da parte di altri, dei doveri su di essi incombenti, e nell'ambito delle proprie competenze e specializzazioni, non risponde dell'eventuale violazione delle regole cautelari da parte di altri partecipi della medesima attività o che agiscano nello stesso ambito di attività, giacché l'agente deve poter confidare sul rispetto delle regole dell'arte da parte di queste persone. Così ragionando il ricorrente dimentica però di considerare che il principio di affidamento non è utilmente invocabile da colui al quale sia attribuita una funzione di controllo dell'opera altrui e neanche dal soggetto - il quale ha anzi l'obbligo di attivarsi per evitare eventi dannosi- che viene a conoscenza della violazione delle regole da parte di altri partecipi della medesima attività o comunque che si trova in una situazione in cui diviene prevedibile l'altrui inosservanza della regola cautelare, che deve avere quindi il carattere di riconoscibilità (v. Sezione 4, 14 novembre 2007, Pozzi).
In linea con la richiamata giurisprudenza, la sentenza gravata ha sottolineato che la mancata segnalazione dell'occorso e delle complicanze da parte del dott. IN, se pure espressiva della elevata colpa professionale del medesimo, non può certo escludere la colpa di un operatore, quale il dott. SC che, non solo avrebbe dovuto ben diversamente partecipare all'intervento ma che a sua volta era direttamente investito in funzione del ruolo ricoperto anche del compito di seguire il decorso post operatorio del paziente. In conclusione, le statuizioni dei giudici di merito risultano sostanzialmente rispondenti alle linee interpretative enunciate dalla Suprema Corte in tema di rapporto di causalità ed il giudizio espresso circa il positivo accertamento tra la condotta omissiva e la morte della paziente resta, pertanto, incensurabile in sede di legittimità.
Ciò premesso, va rilevato che nelle more del giudizio di legittimità, il reato di omicidio colposo si è prescritto, così come evidenziato dai difensori degli imputati, non essendo state riscontrate cause di sospensione, con la conseguente pronuncia di annullamento senza rinvio della impugnata sentenza per essere il reato estinto per intervenuta prescrizione e la conferma delle statuizioni civili contenute nella sentenza impugnata.

P.Q.M.

Annulla senza rinvio la sentenza impugnata per essere il reato estinto per intervenuta prescrizione;
conferma le statuizioni civili della sentenza medesima.
Così deciso in Roma, nella Camera di consiglio, il 14 novembre 2008. Depositato in Cancelleria il 22 dicembre 2008