Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati: Udienza pubblica
Dott. CAMPANATO Graziana - Presidente - del 13/02/2008
Dott. GALBIATI Ruggero - Consigliere - SENTENZA
Dott. D'ISA Claudio - Consigliere - N. 258
Dott. BRICCHETTI Renato - Consigliere - REGISTRO GENERALE
Dott. PICCIALLI Patrizia - Consigliere - N. 3321/2007
ha pronunciato la seguente:

SENTENZA
sul ricorso proposto da:
NI IO, n. a Pisa il 14.12.1946;
avverso la sentenza in data 19 gennaio 2006 della Corte di appello di Genova in ordine al reato di cui all'art. 589 c.p.;
udita in pubblica udienza la relazione fatta dal Consigliere dott. Patrizia Piccialli;

udito il Procuratore generale nella persona del sostituto procuratore generale dott. Carmine Stabile che ha concluso per l'inammissibilità del ricorso;

udito il difensore delle parti civili, avv. BARBANENTE Francesco Paolo del Foro di La Spezia e l'avv. Adriano Martini del Foro di Massa, difensore dell'imputato, che hanno concluso come in atti. FATTO E DIRITTO
NI IO nella qualità di medico chirurgo, che seguiva la gravidanza di IV AN stato ritenuto responsabile dalla Corte di appello di Genova - che con la sentenza impugnata ha confermato il giudizio espresso dal giudice di primo grado - del reato di omicidio colposo in danno del feto.
A carico del prevenuto era stata formulata l'imputazione individuando essenzialmente le seguenti condotte, caratterizzate da negligenza imprudenza ed imperizia, costituenti concause del decesso del feto:aver omesso una corretta interpretazione degli evidenti ed inequivocabili segni di un processo patologico sicuramente evolutivo (ripetute emorragie accompagnate da contrazioni uterine e dolori addominali); essersi limitato a visitare la paziente prescrivendole cure mediche di buscopan;
avere omesso di disporre il trasferimento della gestante in una struttura ospedaliera di livello superiore. Il giudice di appello fondava il giudizio di responsabilità sulla ritardata ospedalizzazione della paziente, ricoverata soltanto in data 31 ottobre, quando si rese necessario il taglio cesareo al settimo mese di gravidanza, pur presentando la stessa perdite ematiche e dolori addominali sin dal giorno 3 dello stesso mese, in cui fu sottoposta a visita dal NI.
Ricorre per cassazione l'imputato, articolando cinque motivi. Con il primo denuncia la violazione dell'art. 521 c.p.p. sul rilievo la Corte territoriale avrebbe evidenziato un profilo di condotta colposa non specificamente individuato prima (ciò con precipuo riferimento alla ritardata ospedalizzazione della gestante), così violando il principio di necessaria correlazione tra la sentenza e la contestazione e determinando la nullità della sentenza. Con il secondo si lamenta la mancanza assoluta di motivazione in ordine alla sussistenza del nesso causale tra le condotte omissive ascritte al NI e l'evento, tale da impedire la verifica dell' effettivo svolgimento e della correttezza del giudizio controfattuale. Si afferma in proposito che i giudici di merito avrebbero trascurato di verificare le cause della morte del bambino, costituente, ad avviso del difensore, l'indispensabile premessa fattuale per affermare l'esistenza di una condotta colposa. Inoltre, sempre sotto tale profilo, sarebbe stata omessa qualsiasi indicazione delle ragioni scientifiche in base alle quali le condotte doverose non tenute dal medico sarebbero state tali da impedire il prodursi del parto prematuro e quindi della morte del feto.
Con il terzo motivo, strettamente connesso al precedente, si duole della manifesta illogicità della motivazione con riferimento al giudizio di responsabilità del dr. NI, ponendosi la sentenza in contrasto insanabile con le risultanze del processo e le leggi scientifiche. Partendo dalla premessa che pur mancando apprezzamenti in proposito nella sentenza, l'istruttoria espletata aveva lasciato trapelare che la morte del bambino era stata determinata dal fatto di essere lo stesso nato prematuro (alla trentunesima settimana), si sostiene che nessuno dei periti e consulenti ha asserito che il parto potesse essere ritardato e la gestazione protratta. In particolare, le possibili cause di parto prematuro (patologie della placenta o squilibri ormonali che determinano una intossicazione acuta da ossitocina) non sarebbero suscettibili di concreti rimedi e, nel caso in esame, in cui l'attenzione dei consulenti si era soffermata esclusivamente sui problemi placentari, erano da collocarsi in epoca successiva al ricovero della donna avvenuto in data 31 ottobre. In questa prospettiva i sanguinamenti dei giorni precedenti costituirebbero soltanto un segnale di allarme rispetto alla possibilità di un parto prematuro, la cui evoluzione non avrebbe potuto essere impedita da rimedi clinici o farmacologici. Più specificamente, il mancato ricovero della gestante dal 3 al 31 ottobre non può costituire la causa di tale evoluzione del processo di gestazione, non sussistendo la certezza che il distacco placentare o le altre possibili cause che determinarono il parto prematuro e la sofferenza fetale .avrebbero potuti essere prevenuti dal ricovero ospedaliero. Analogamente mancherebbe la certezza che un diverso trattamento clinico o farmacologico avrebbe potuto garantire la sopravvivenza del bambino.
Infine, non poteva essere imputato al dr. NI il mancato trasferimento della gestante in una struttura ospedaliera di terzo livello, in quanto al momento del ricovero il sanitario non era di turno.
Con il quarto motivo si duole della contraddittorietà della motivazione, che aveva tralasciato di considerare quale causa della morte del feto un eventuale ritardo nella esecuzione del taglio cesareo, pure prospettata dai periti, e non imputabile al NI, che non era in servizio.
Con il quinto motivo lamenta l'erronea applicazione della legge penale sempre con riferimento alla ritenuta sussistenza del nesso causale, sul rilievo che il giudicante avrebbe omesso di verificare in concreto la correttezza del giudizio controfattuale alla luce della conoscenza scientifica di quel momento storico.ln particolare i giudici di merito si sarebbero limitati ad individuare le condotte colpose del sanitario tra il 3 e 31 ottobre e ad attribuire alle stesse un rilievo determinante nello sviluppo degli avvenimenti dell'ultimo giorno, così affermando la posizione di garanzia del dr NI anche con riferimento alla condotta di vita tenuta dalla paziente in quel periodo ed al successivo ricovero ospedaliero della medesima.
I motivi sono manifestamente infondati.
Non può sostenersi, con la difesa, quanto al primo motivo, che la Corte di merito, evidenziando il profilo di condotta colposa asseritamene non specificamente evidenziato in primo grado (ciò con precipuo riferimento alla ritardata ospedalizzazione della gestante), sarebbe incorsa nella violazione del principio di necessaria correlazione tra la sentenza e la contestazione.
Tale violazione non vi è stata alla luce di quella che risulta essere stata la contestazione formulata nei confronti dell'odierno ricorrente, delle ampie possibilità defensionali che questi ha avuto, in relazione a tutti i profili di colpa generica addebitatigli.
Non va del resto dimenticato che, per assunto pacifico, il principio di correlazione tra sentenza e accusa contestata è violato soltanto quando il fatto ritenuto in sentenza si trovi rispetto a quello contestato in rapporto di eterogeneità o di incompatibilità sostanziale, nel senso che si sia realizzata una vera e propria trasformazione, sostituzione o variazione dei contenuti essenziali dell'addebito nei confronti dell'imputato, posto così, a sorpresa, di fronte ad un fatto del tutto nuovo senza avere avuto la possibilità di effettiva difesa. Tale principio non è invece violato quando nei fatti, contestati e ritenuti, si possa agevolmente individuare un nucleo comune e, in particolare, quando essi si trovano in rapporto di continenza (cfr., tra le tante, Sez. 4, 23 gennaio 2007, Carioti ed altro). Ciò che nella specie deve ritenersi, non potendosi revocare in dubbio che già la imputazione contestata al NI ( non avere interpretato correttamente gli evidenti ed inequivocabili segni di un processo patologico sicuramente evolutivo, limitandosi a visitare la paziente prescrivendole cure mediche di buscopan) doveva ritenersi implicitamente comprensiva dell'addebito riguardante l'ingiustificato e ingiustificabile ritardo del ricovero nella struttura ospedaliera (come(del resto, è stato correttamente interpretato dal giudice di primo grado) e che, pertanto, l'imputato si sia trovato a rispondere della propria condotta, ritenuta colposa, senza che ne siano derivati pregiudizi per le sue scelte difensive.
Gli altri motivi del ricorso, tutti afferenti il tema del rapporto di causalità tra la condotta omissiva contestata al dr. NI e la morte del feto, meritano trattazione congiunta.
In sintesi, sostiene il ricorrente, la sussistenza di diversi profili di illogicità interna della sentenza, così riassumibili:
l'incertezza della causa della morte del bambino (ricondotta al parto prematuro, tralasciando di considerare l'ipotesi di un eventuale ritardo nella esecuzione del parto cesareo, non imputabile al NI, che non era in servizio),l'omessa indicazione della legge di copertura (universale o statistica) in base alla quale il comportamento omesso, se attuato, avrebbe impedito l'evento (si sostiene, in proposito, che le possibili cause di parto prematuro non sarebbero suscettibili di concreti rimedi); l'insussistenza, nel caso concreto, di una evidenza processuale tale da escludere l'assenza di fattori causali alternativi (quale il già citato ritardo nella esecuzione del cesareo o, quale fattore scatenante il parto prematuro, la condotta di vita della gestante anche nel periodo antecedente al ricovero) e consentire di qualificare l'omissione come condizione necessaria dell'evento lesivo "con alto o elevato grado di probabilità razionale".
Premesso che la motivazione della sentenza impugnata s'integra con quella di primo grado, espressamente richiamata, osserva il Collegio che il problema dell'esistenza del nesso di condizionamento è stato adeguatamente affrontato e risolto logicamente e correttamente in senso affermativo dai giudici di merito.
In effetti, in via generale, va premesso l'accertamento della possibile responsabilità penale del medico per la morte o le lesioni subite dal paziente presenta aspetti molto delicati quando l'addebito è costruito come ipotesi di responsabilità omissiva. Ciò che si verifica quando al medico si addebita non tanto un intervento positivo sbagliato, bensì piuttosto l'inerzia ingiustificata, l'attendismo colpevole, la mancata prestazione delle cure doverose, l'omessa od erronea diagnosi, tali da avere, in ipotesi, determinato l'evento letale.
Nell'ipotesi dell'addebito omissivo che è quella qui di interesse, infatti, la ricostruzione della responsabilità passa inevitabilmente attraverso un giudizio "prognostico" (che come tale può presentare notevoli ambiti di incertezza o di opinabilità) su quelli che sarebbero stati gli esiti (in ipotesi positivi) dell'intervento doveroso e corretto che si sarebbe potuto e dovuto pretendere dal sanitario.
A tal fine, a guidare il percorso logico imposto al giudice soccorrono i principi affermati nella notissima sentenza delle Sezioni unite della Cassazione 10 luglio 2002, Franzese, che è veramente il "caposaldo" della giurisprudenza in tema di responsabilità omissiva del medico.
Secondo le Sezioni unite può pervenirsi a giudizio di responsabilità solo quando, all'esito del ragionamento probatorio, che abbia altresì escluso l'interferenza di fattori alternativi, risulti giustificata e "processualmente certa" la conclusione che la condotta omissiva del medico è stata condizione necessaria dell'evento lesivo con "alto o elevato grado di credibilità razionale" o "probabilità logica".
La giurisprudenza di legittimità è ormai orientata concordemente nel solco tracciato dalle Sezioni unite, che appare del resto in linea con la regola dell'al di là di ogni ragionevole dubbio" fissata ormai a livello normativo dall'art. 533 c.p.p., comma 1. Or bene, in linea con la richiamata giurisprudenza, il problema più delicato, che è quello della ricostruzione del nesso eziologico tra la condotta omissiva del sanitario e l'evento lesivo, va risolto nei termini che seguono.
Il giudice potrà (anzi, dovrà) partire dalle leggi scientifiche di copertura e in primo luogo da quelle statistiche, che, quando esistano, costituiscono il punto di partenza dell'indagine giudiziaria. Però, dovrà poi verificare se tali leggi siano adattabili al caso esaminato, prendendo in esame tutte le caratteristiche specifiche che potrebbero minarne - in un senso o nell'altro - il valore di credibilità, e dovrà verificare, altresì, se queste leggi siano compatibili con l'età, il sesso, le condizioni generali del paziente, con la presenza o l'assenza di altri fenomeni morbosi interagenti, con la sensibilità individuale ad un determinato trattamento farmacologico e con tutte le altre condizioni, presenti nella persona nei cui confronti è stato omesso il trattamento richiesto, che appaiono idonee ad influenzare il giudizio di probabilità logica. In una tale prospettiva, il dato statistico, lungi dall'essere considerato ex se privo di qualsivoglia rilevanza, ben potrà essere considerato dal giudice, nel caso concreto, ai fini della sua decisione, se riconosciuto come esistente e rilevante, unitamente a tutte le altre emergenze fattuali della specifica vicenda sub iudice, apprezzandosi in proposito, laddove concretamente esistenti ed utilizzabili, oltre alle leggi statistiche, anche le "regole scientifiche" e quelle dettate dalPesperienza". In questo giudizio complessivo, il giudice dovrà verificare, poi, l'eventuale emergenza di "fattori alternativi" che possano porsi come causa dell'evento lesivo, tali da non consentire di poter pervenire ad un giudizio di elevata credibilità razionale ("al di là di ogni ragionevole dubbio") sulla riconducibilità di tale evento alla condotta omissiva del sanitario. Il giudice, infine, dovrà porsi anche il problema dell'"interruzione del nesso causale", per l'eventuale, possibile intervento nella fattispecie di una "causa eccezionale sopravvenuta" - rispetto alla condotta sub iudice del medico - idonea ad assurgere a sola causa dell'evento letale (art. 41 c.p., comma 2). Nel rispetto di tale approccio metodologico, il giudizio finale, laddove di responsabilità a carico del sanitario, non potrà che essere un giudizio supportato da un "alto o elevato grado di credibilità razionale" ovvero da quella "probabilità logica" pretesa dalla richiamata decisione delle Sezioni unite;

mentre l'insufficienza, la contraddittorietà e/o l'incertezza del riscontro probatorio sulla ricostruzione del nesso causale e, quindi, il ragionevole dubbio sulla reale efficacia condizionante della condotta omissiva del medico, rispetto ad altri fattori interagenti o eccezionalmente sopravvenuti nella produzione dell'evento lesivo, non potrà che importare una conclusione liberatoria (cfr. di recente, Sezione 4, 14 dicembre 2006, parte civile Bambini ed altri in proc. Guarnieri).
In questa prospettiva, la sentenza gravata risulta sostanzialmente rispondente alle linee interpretative sopra enunciate in tema di rapporto di causalità ed i rilievi del ricorrente si palesano privi di fondamento.
L'inaccoglibilità di tali doglianze discende dal rilievo evidente che attraverso di esse, dietro l'apparente schermo dell'asserito vizio di motivazione, sono riproposte questioni sostanzialmente di fatto già dibattute nelle precedenti fasi del giudizio, tutte tese a dimostrare che il quadro probatorio esaminato dai giudici di merito non avrebbe fornito sufficiente prova della responsabilità del ricorrente.
Il giudice di primo grado, difatti, ha puntualmente evocato le circostanze fattuali del caso e da esse non illogicamente ha desunto la colpa del ricorrente, avendo egli, in sostanza, nel mese antecedente il tragico evento sottovalutato un quadro clinico certamente idoneo a destare il concreto sospetto di un parto prematuro ad uno stadio della gravidanza in cui il feto non era ancora formato ed aveva minime probabilità di vita ed omettendo di disporre gli opportuni accertamenti diagnostici, che avrebbero consentito un intervento tempestivo ed efficace.
In particolare, la sentenza di primo grado con l'ausilio delle prove testimoniali e della perizia medico legale, descriveva dettagliatamente l'iter percorso dalla gestante evidenziando che già la sera del 3 ottobre la IV, al settimo mese di gravidanza, accortasi di alcune perdite di sangue, si recava in ospedale dove veniva visitata dal dr. NI, il ginecologo che l'aveva in cura, il quale le prescriveva della vasosuprina per limitare le contrazioni. A tale visita, nei giorni successivi, continuando le contrazioni e le perdite ematiche, facevano seguito solo consulti telefonici sino al 28 ottobre in cui la IV, in preda ad abbondanti perdite di sangue e a frequenti contrazioni, veniva nuovamente sottoposta a visita manuale dal dr NI, il quale le prescriveva una dose più forte di buscopan. Ricoverata, dietro insistenza dell'interessata, in ospedale il giorno 30 ed riassicurata dal dr. NI, il quale la invitava a rimanere a riposo, la IV iniziava il parto la notte del 31 ottobre, in cui nasceva il bambino con un indice di vitalità pari ad 1, che, pur sottoposto a costanti trattamenti, decedeva il giorno 10 novembre.
I giudici di merito, diversamente da quanto prospettato dalla difesa, hanno convincentemente e motivatamente individuato i sintomi (le perdite ematiche ed i dolori), che deponevano per l'ipotesi di un parto prematuro ed hanno rilevato che, pur in presenza di tale sintomatogia allarmante, il dr. NI, non si preoccupò che il quadro fosse significativo di un processo patologico sicuramente evolutivo, ne' tantomeno si attivò per svolgere gli esami e le analisi che il caso richiedeva (doppler feto placentare, esame cardiotocografico, monitoraggio, accompagnati a terapie antiemorragiche e cortisoniche), limitandosi a visite manuali e addirittura a meri contatti telefonici, nel corso dei quali prescriveva un trattamento a base di buscopan ritenuto dai periti del tutto inutile. La sentenza di secondo grado, in proposito, osservava che la gravità del sintomo di perdite ematiche al settimo mese di gravidanza era così grande che nessun ginecologo specialista doveva sottovalutarlo.
La superficialità comportamentale del dr. NI trovava altresì conferma nel secondo addebito allo stesso contestato, cioè il mancato trasferimento della gestante in una struttura ospedaliera di terzo livello, idonea a garantire un adeguato controllo della gravidanza ed un'appropriata assistenza al neonato fin dai primi momenti della sua nascita.
Tale motivazione (rinvenibile nel tessuto argomentativo di entrambe le sentenze) da compiutamente conto delle ragioni dell'affermazione di sussistenza della culpa in omettendo contestata al dr. NI e della esistenza del rapporto di causalità, avendo i giudici di merito fornito adeguata motivazione anche sulla efficienza causale della condotta colposa, ricollegandola all'evento in termini di "alto grado" di credibilità razionale", nel quale si sostanzia la certezza processuale, come affermato dalle sezioni unite, nella sentenza ricordata.
I giudici di merito hanno infatti ritenuto che la condotta colposa costituisse condicio sine qua non del verificarsi dell'evento, che con una corretta e tempestiva diagnosi non si sarebbe verificato. Sul punto deve essere puntualizzato che, contrariamente a quanto sostenuto nel ricorso il giudizio sul nesso di causalità è stato correttamente argomentato attraverso il richiamo alle deposizioni testimoniali, la cui attendibilità non è stata posta validamente in discussione ed alle conclusioni dei consulenti tecnici del pubblico ministero e del GIP, adeguatamente apprezzate e valutate criticamente dai giudici del merito.
In particolare, come ha osservato il giudice di primo grado, determinante è stato il giudizio espresso dal consulente del GIP, secondo il quale le condizioni fetali al momento della nascita (con vitalità pari ad un 1 e una marcata depressione delle funzioni vitali) sembravano riconducibili ad una situazione di sofferenza fetale acuta non diagnosticata tempestivamente, da ritenersi quanto meno concausale con la morte del neonato.
I giudici di merito hanno altresì compiuto il necessario giudizio controfattuale, ed hanno rilevato che un diverso comportamento alternativo lecito del dr. NI, attuato attraverso gli accertamenti strumentali mirati sopra indicati ed una immediata ospedalizzazione della paziente al fine di controllare l'evoluzione del quadro patologico, avrebbe evitato l'evento con elevata credibilità razionale.
Sempre nella prospettiva di verificare la correttezza del ragionamento posto a fondamento del rapporto di causalità, il Collegio osserva che, anche nella ricerca e nella esclusione della causa alternativa dell'evento dannoso, i giudici di merito si sono attenuti a corretti criteri logico giuridici, valutando il momento del parto cesareo, al fine di escludere una influenza della operazione chirurgica sulla morte del feto, ed affermando, dopo l'esame del materiale probatorio, l'inesistenza di cause sopravvenute da sole sufficienti a determinare la morte del feto.
Invero, come più volte affermato da questa Corte (v. da ultimo, Cass., Sez. 4, 19 giugno 2006, Talevi), in occasione della ricostruzione del rapporto di causalità, a fronte di una spiegazione causale del tutto logica, siccome scaturente e dedotta dalle risultanze di causa correttamente evidenziate e spiegabilmente ritenute, la prospettazione di una spiegazione causale alternativa e diversa, capace di inficiare o caducare quella conclusione, non può essere affidata solo ad una indicazione "meramente possibilista" (cioè, come accadimento possibile dell'universo fenomenico), ma deve connotarsi di elementi di concreta probabilità, di specifica possibilità, essendo necessario cioè, che quell'accadimento alternativo, ancorché pur sempre prospettabile come possibile, divenga anche, nel caso concreto, hic et nunc, concretamente probabile, alla stregua, appunto, delle acquisizioni processuali. È principio qui utilmente richiamabile a fronte della spiegazione alternativa "possibilista" articolata dal ricorrente. Può, pertanto, osservarsi, conclusivamente, che i giudici di merito, hanno correttamente appezzato il portato della pronuncia delle Sezioni Unite.
I giudici di merito hanno altresì ritenuto, attraverso il richiamo a prove testimoniali, l'inattendibilità della tesi difensiva dell'imputato in merito all'asserito rifiuto della paziente a ricoverarsi in ospedale, che le sarebbe stato consigliato dal dr. NI.
Non potrebbe quindi il giudice di legittimità sostituirsi ai giudici di merito nella ricostruzione dei fatti e nella valutazione dei medesimi, non essendo la sentenza impugnata incorsa in alcun vizio logico.
La rilevata inammissibilità del ricorso dovuta alla manifesta infondatezza dei motivi non consente il formarsi di un valido rapporto di impugnazione e preclude, pertanto la possibilità di rilevare e dichiarare la prescrizione del reato maturata successivamente alla sentenza impugnata con il ricorso (v. Sezioni Unite,22 novembre 2000, De Luca). Alla inammissibilità del ricorso, riconducibile a colpa del ricorrente (v. sentenza Corte Cost.

7-13 giugno 2000, n. 188), consegue la condanna del medesimo al pagamento delle spese del procedimento e di una somma, che congruamente si determina in mille euro in favore della Cassa delle ammende, nonché alla rifusione delle spese del presente grado di giudizio, liquidate come in dispositivo.

P.Q.M.

dichiara inammissibile il ricorso e condanna il ricorrente al pagamento delle spese processuali e della somma di Euro 1.000,00 in favore della Cassa delle ammende nonché a rifondere alla parte civile le spese del grado, liquidate in Euro 2.000,00 oltre spese generali IVA e CPA, come per legge.
Così deciso in Roma, il 13 febbraio 2008.
Depositato in Cancelleria il 15 aprile 2008