Art. 1. 1. E' reso esecutivo l'accordo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici di medicina generale, stipulato il 9 marzo 2000, ai sensi dell' articolo 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , modificato ed integrato dal decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 , e dal decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 .

Avvertenza:

Il testo delle note qui pubblicato e' stato redatto dall'amministrazione competente per materia, ai sensi dell'art. 10, comma 3, del testo unico delle disposizioni sulla promulgazione delle legge, sull'emanazione dei decreti del Presidente della Repubblica e sulle pubblicazioni ufficiali della Repubblica italiana, approvato con decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 1985, n. 1092 , al solo fine di facilitare la lettura delle disposizioni di legge alle quali e' operato il rinvio. Restano invariati il valore e l'efficacia degli atti legislativi qui trascritti.

Note alle premesse:

- Il testo dell' art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale), e' il seguente:

"Art. 48 (Personale a rapporto convenzionale).- L'uniformita' del trattamento economico e normativo del personale sanitario a rapporto convenzionale e' garantita sull'intero territorio nazionale da convenzioni, aventi durata triennale, del tutto conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati tra il Governo, le regioni e l'associazione nazionale dei comuni italiani (ANCI) e le organizzazioni sindacali maggiormente rappresentative in campo nazionale di ciascuna categoria. La delegazione del Governo, delle regioni e dell'ANCI per la stipula degli accordi anzidetti e' costituita rispettivamente: dai Ministri della sanita', del lavoro e della previdenza sociale e del tesoro, da cinque rappresentanti designati dalle regioni attraverso la commissione interregionale di cui all' art. 13 della legge 16 maggio 1970 n. 281 ; da sei rappresentanti designati dall'ANCI.

L'accordo nazionale di cui al comma precedente e' reso esecutivo con decreto del Presidente della Repubblica, su proposta del Presidente del Consiglio dei ministri. I competenti organi locali adottano entro 30 giorni dalla pubblicazione del suddetto decreto i necessari e dovuti atti deliberativi.

Gli accordi collettivi nazionali di cui al primo comma devono prevedere:

1) il rapporto ottimale medico-assistibili per la medicina generale e quella pediatrica di libera scelta, al fine di determinare il numero dei medici generici e dei pediatri che hanno diritto di essere convenzionati di ogni unita' sanitaria locale, fatto salvo il diritto di libera scelta del medico per ogni cittadino;

2) l'istituzione e i criteri di formazione di elenchi unici per i medici generici, per i pediatri, per gli specialisti, convenzionati esterni e per gli specialisti e generici ambulatoriali;

3) l'accesso alla convenzione, che e' consentito ai medici con rapporto di impiego continuativo a tempo definito;

4) la disciplina delle incompatibilita' e delle limitazioni del rapporto convenzionale rispetto ad altre attivita' mediche, al fine di favorire la migliore distribuzione del lavoro medico e la qualificazione delle prestazioni;

5) il numero massimo degli assistiti per ciascun medico generico e pediatra di libera scelta a ciclo di fiducia ed il massimo delle ore per i medici ambulatoriali specialisti e generici, da determinare in rapporto ad altri impegni di lavoro compatibili, la regolamentazione degli obblighi che derivano al medico in dipendenza del numero degli assistiti o delle ore; il divieto di esercizio della libera professione nei confronti dei propri convenzionati; le attivita' libero-professionali incompatibili con gli impegni assunti nella convenzione. Eventuali deroghe in aumento al numero massimo degli assistiti e delle ore di servizio ambulatoriale potranno essere autorizzate in relazione a particolari situazioni locali e per un tempo determinato dalle regioni, previa domanda motivata alla unita' sanitaria locale;

6) l'incompatibilita' con qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e con qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche. Per quanto invece attiene al rapporto di lavoro si applicano le norme previste dal precedente punto 4);

7) la differenziazione del trattamento economico a seconda della quantita' e qualita' del lavoro prestato in relazione alle funzioni esercitate nei settori della prevenzione, cura e riabilitazione. Saranno fissate a tal fine tariffe socio-sanitarie costituite, per i medici generici e per i pediatri di libera scelta, da un compenso globale annuo per assistito; e, per gli specialisti e generici ambulatoriali, da distinti compensi commisurati alle ore di lavoro prestato negli ambulatori pubblici e al tipo e numero delle prestazioni effettuate presso gli ambulatori convenzionati esterni. Per i pediatri di libera scelta potranno essere previste nell'interesse dell'assistenza forme integrative di remunerazione;

8) le forme di controllo sull'attivita' dei medici convenzionati, nonche' le ipotesi di infrazione da parte dei medici degli obblighi derivanti dalla convenzione, le conseguenti sanzioni, compresa la risoluzione del rapporto convenzionale e il procedimento per la loro irrogazione, salvaguardando il principio della contestazione degli addebiti e fissando la composizione di commissioni paritetiche di disciplina;

9) le forme di incentivazione in favore dei medici convenzionati residenti in zone particolarmente disagiate, anche allo scopo di realizzare una migliore distribuzione territoriale dei medici;

10) le modalita' per assicurare l'aggiornamento obbligatorio professionale dei medici convenzionati;

11) le modalita' per assicurare la continuita' dell'assistenza anche in assenza o impedimento del medico tenuto alla prestazione;

12) le forme di collaborazione fra i medici, il lavoro medico di gruppo e integrato nelle strutture sanitarie e la partecipazione dei medici a programmi di prevenzione e di educazione sanitaria;

13) la collaborazione dei medici per la parte di loro competenza, alla compilazione di libretti sanitari personali di rischio.

I criteri di cui al comma precedente, in quanto applicabili, si estendono alle convenzioni con le altre categorie non mediche di operatori professionali, da stipularsi con le modalita' di cui al primo e secondo comma del presente articolo.

Gli stessi criteri, per la parte compatibile, si estendono, altresi', ai sanitari che erogano le prestazioni specialistiche e di riabilitazione in ambulatori dipendenti da enti o istituti privati convenzionati con la regione.

Le disposizioni di cui al presente articolo si applicano anche alle convenzioni da stipulare da parte delle unita' sanitarie locali con tutte le farmacie di cui all'art. 28.

E' nullo qualsiasi atto, anche avente carattere integrativo, stipulato con organizzazioni professionali o sindacali per la disciplina dei rapporti convenzionali.
Resta la facolta' degli organi di gestione delle unita' sanitarie locali di stipulare convenzioni con ordini religiosi per l'espletamento di servizi nelle rispettive strutture.

E' altresi' nulla qualsiasi convenzione con singoli appartenenti alle categorie di cui al presente articolo.
Gli atti adottati in contrasto con la presente norma comportano la responsabilita' personale degli amministratori.

Le federazioni degli ordini nazionali, nonche' i collegi professionali, nel corso delle trattative per la stipula degli accordi nazionali collettivi riguardanti le rispettive categorie, partecipano in modo consultivo e limitatamente agli aspetti di carattere deontologico e agli adempimenti che saranno ad essi affidati dalle convenzioni uniche.

Gli ordini e collegi professionali sono tenuti a dare esecuzione ai compiti che saranno ad essi demandati dalle convenzioni uniche. Sono altresi' tenuti a valutare sotto il profilo deontologico i comportamenti degli iscritti agli albi professionali che si siano resi inadempienti agli obblighi convenzionali, indipendentemente dalle sanzioni applicabili a norma di convenzione.

In caso di grave inosservanza delle disposizioni di cui al comma precedente, la regione interessata provvede a farne denuncia al Ministro della sanita' e a darne informazione contemporaneamente alla competente federazione nazionale dell'ordine. Il Ministro della sanita', sentita la suddetta federazione, provvede alla nomina di un commissario, scelto tra gli iscritti nell'albo professionale della provincia, per il compimento degli atti di cui l'ordine provinciale non ha dato corso.

Sino a quando non sara' riordinato con legge il sistema previdenziale relativo alle categorie professionistiche convenzionate, le convenzioni di cui al presente articolo prevedono la determinazione della misura dei contributi previdenziali e le modalita' del loro versamento a favore dei fondi di previdenza di cui al decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale in data 15 ottobre 1976, pubblicato nel supplemento alla Gazzetta Ufficiale del 28 ottobre 1976, n. 289.".

- Il testo dell' art. 8, comma 1, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 (Riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell' art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 ), e' il seguente:

"Art. 8.- Il rapporto tra il servizio sanitario nazionale, i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta e' disciplinatoda apposite convenzioni di durata triennale conformi agli accordi collettivi nazionali stipulati, ai sensi dell' art. 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 , con le organizzazioni sindacali di categoria maggiormente rappresentative in campo nazionale.
Detti accordi devono tenere conto dei seguenti principi:

a) prevedere che la scelta del medico e' liberamente effettuata dall'assistito, nel rispetto di un limite massimo di assistiti per medico, ha validita' annuale ed e' tacitamente rinnovata;

b) regolamentare la possibilita' di revoca della scelta da parte dell'assistito nel corso dell'anno nonche' la ricusazione della scelta da parte del medico, qualora ricorrano eccezionali e accertati motivi di incompatibilita';

c) disciplinare gli ambiti e le modalita' di esercizio della libera professione prevedendo che: il tempo complessivamente dedicato alle attivita' in libera professione non rechi pregiudizio al corretto e puntuale svolgimento degli obblighi del medico, nello studio medico e al domicilio del paziente; le prestazioni offerte in attivita' libero-professionale siano definite nell'ambito della convenzione, anche al fine di escludere la coincidenza tra queste e le prestazioni incentivanti di cui alla lettera d); il medico sia tenuto a comunicare all'azienda unita' sanitaria locale l'avvio dell'attivita' in libera professione, indicandone sede ed orario di svolgimento, al fine di consentire gli opportuni controlli; sia prevista una preferenza nell'accesso a tutte le attivita' incentivate previste dagli accordi integrativi in favore dei medici che non esercitano attivita' libero-professionale strutturata nei confronti dei propri assistiti. Fino alla stipula della nuova convenzione sono fatti salvi i rapporti professionali in atto con le aziende termali. In ogni caso, il non dovuto pagamento, anche parziale, di prestazioni da parte dell'assistito o l'esercizio di attivita' libero-professionale al di fuori delle modalita' e dei limiti previsti dalla convenzione comportano l'immediata cessazione del rapporto convenzionale con il Servizio sanitario nazionale;

d) ridefinire la struttura del compenso spettante al medico prevedendo una quota fissa per ciascun soggetto iscritto alla sua lista, corrisposta su base annuale in rapporto alle funzioni definite in convenzione; una quota variabile in considerazione del raggiungimento degli obiettivi previsti dai programmi di attivita' e del rispetto dei conseguenti livelli di spesa programmati di cui alla lettera f); una quota variabile in considerazione dei compensi per le prestazioni e le attivita' previste negli accordi nazionali e regionali, in quanto funzionali allo sviluppo dei programmi di cui alla lettera f);

e) garantire l'attivita' assistenziale per l'intero arco della giornata e per tutti i giorni della settimana attraverso il coordinamento operativo e l'integrazione professionale, nel rispetto degli obblighi individuali derivanti dalle specifiche convenzioni, fra l'attivita' dei medici di medicina generale, dei pediatri di libera scelta, della guardia medica e della medicina dei servizi, attraverso lo sviluppo di forme di associazionismo professionale e la organizzazione distrettuale del servizio;

f) prevedere le modalita' attraverso le quali le unita' sanitarie locali, sulla base della programmazione regionale e nell'ambito degli indirizzi nazionali, individuano gli obiettivi, concordano i programmi di attivita' e definiscono i conseguenti livelli di spesa programmati dei medici singoli o associati in coerenza con gli obiettivi e i programmi di attivita' del distretto;

g) disciplinare le modalita' di partecipazione dei medici alla definizione degli obiettivi e dei Programmi di attivita' del distretto e alla verifica del loro raggiungimento;

h) disciplinare l'accesso alle funzioni di medico di medicina generale del Servizio sanitario nazionale secondo parametri definiti nell'ambito degli accordi regionali, in modo che l'accesso medesimo sia consentito ai medici forniti dell'attestato di cui all'art. 2 del decreto legislativo 8 agosto 199l, n. 256, o titolo equipollente ai sensi dell'art. 6 del predetto decreto, prevedendo altresi' che la graduatoria annuale evidenzi i medici forniti dell'attestato, al fine di riservare loro una percentuale predeterminata di posti in sede di copertura delle zone carenti;

i) regolare la partecipazione di tali medici a societa' anche cooperative, al fine di prevenire l'emergere di conflitti di interesse con le funzioni attribuite agli stessi medici dai rapporti convenzionali in atto;

l) prevedere la possibilita' di stabilire specifici accordi con i medici gia' titolari di convenzione operanti in forma associata, secondo modalita' e in funzione di specifici obiettivi definiti in ambito convenzionale;

m) prevedere le modalita' con cui la convenzione possa essere sospesa, qualora nell'ambito della integrazione dei medici di medicina generale e dei pediatri di libera scelta nella organizzazione distrettuale, le unita' sanitarie locali attribuiscano a tali medici l'incarico di direttore di distretto o altri incarichi temporanei ritenuti inconciliabili con il mantenimento della convenzione.

1. - bis. Le aziende unita' sanitarie locali e le aziende ospedaliere, in deroga a quanto previsto dal comma 1, utilizzano, a esaurimento, nell'ambito del numero delle ore di incarico svolte alla data di entrata in visore del decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 , i medici addetti alla stessa data alle attivita' di guardia medica e di medicina dei servizi. Per costoro valgono le convenzioni stipulate ai sensi dell' art. 48 della legge 23 dicembre 1978, n. 833 . Entro un anno dalla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , e successive modificazioni, le regioni possono individuare aree di attivita' della emergenza territoriale e della medicina dei servizi, che, al fine del miglioramento dei servizi, richiedono l'instaurarsi di un rapporto d'impiego. A questi fini i medici in servizio alla data di entrata in vigore del presente decreto, che modifica il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , e successive modificazioni, addetti a tali attivita', i quali al 31 dicembre 1998 risultavano titolari di un incarico a tempo indeterminato da almeno cinque anni, o comunque al compimento del quinto anno di incarico a tempo indeterminato, sono inquadrati a domanda nel ruolo sanitario, nei limiti dei posti delle dotazioni organiche definite e approvate nel rispetto dei principi di cui all' art. 6 del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29 , e successive modificazioni e previo giudizio di idoneita' secondo le procedure di cui al decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 12 dicembre 1997, n. 502 . Nelle more del passaggio alla dipendenza, le regioni possono prevedere adeguate forme di integrazione dei medici convenzionati addetti alla emergenza sanitaria territoriale con l'attivita' dei servizi del sistema di emergenza-urgenza secondo criteri di flessibilita' operativa, incluse forme di mobilita interaziendale".

- Il decreto legislativo 7 dicembre 1993, n. 517 , concerne "Modificazioni al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , recante riordino della disciplina in materia sanitaria, a norma dell' art. 1 della legge 23 ottobre 1992, n. 421 ".

- Il decreto legislativo 19 giugno 1999, n. 229 , concerne "Norme per la razionalizzazione del Servizio sanitario nazionale, a norma dell' art. 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419 ".

- Il testo dell' art. 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 (Disposizioni in materia di finanza pubblica), e' il seguente:

"9. La delegazione di parte pubblica per il rimuovo degli accordi riguardanti il comparto del personale del Servizio sanitario nazionale ed il personale sanitario a rapporto convenzionale e' costituita da rappresentanti regionali nominati dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano. Partecipano i rappresentanti dei Ministeri del tesoro, del lavoro e della previdenza sociale, della sanita' e, limitatamente al rinnovo dei contratti, del Dipartimento della funzione pubblica, designati dai rispettivi Ministri. La delegazione ha sede presso la segreteria della Conferenza permanente, con un apposito ufficio al quale e' preposto un dirigente Generale del Ministero della sanita' a tal fine collocato fuori ruolo. Ai fini di quanto previsto dai commi ottavo e nono dell'art. 6 della legge 29 marzo 1983, n. 93 , come sostituiti dall' art. 18 della legge 12 giugno 1990, n. 146 , la delegazione regionale trasmette al Governo l'ipotesi di accordo entro quindici giorni dalla stipula. (Comma abrogato, limitatamente alla disciplina sui contratti di lavoro riguardanti i dipendenti delle amministrazioni, aziende ed enti di servizio sanitario, dall' art. 74, decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29 ).".

- Il testo dell' art. 74, comma 1, del decreto legislativo 3 febbraio 1993, n. 29 (Razionalizzazione dell'organizzazione delle amministrazioni pubbliche e revisione della disciplina in materia di pubblico impiego, a norma dell' art. 2 della legge 23 ottobre 1992 n. 421 ), e' il seguente:

"Art. 74 Norme abrogate).- 1. Sono abrogate le disposizioni incompatibili con il presente decreto ed in particolare le seguenti norme:

articoli 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 23, 26, comma quarto, 27, comma primo, n. 5 , 28 , 30 , comma terzo, della legge 29 marzo 1983, n. 93 ;

legge 10 luglio 1984, n. 301 , fatte salve quelle che riguardano l'accesso alla qualifica di primo dirigente del Corpo forestale dello Stato;

art. 17, comma 1, lettera e), della legge 23 agosto 1988, n. 400 ;

art. 9 della legge 9 maggio 1989, n. 168 ;

art. 32 comma 2, lettera c), limitatamente all'espressione "la disciplina dello stato giuridico e delle assunzioni del personale" e art. 51, comma 8, della legge 8 giugno 1990, n. 142 ;

art. 4, comma 9, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 , limitatamente alla disciplina sui contratti di lavoro riguardanti i dipendenti delle amministrazioni, aziende ed enti del servizio sanitario nazionale;

art. 10, comma 2, della legge 30 dicembre 1991, n. 412 ;

art. 4, commi decimo , undicesimo , dodicesimo e tredicesimo, della legge 11 luglio 1980, n. 312 ;

art. 2 del decreto-legge 6 giugno 1981, n. 283 , convertito, con modificazioni, dalla legge 6 agosto 1981, n. 432;

articoli 27 e 28 del decreto del Presidente della Repubblica 8 maggio 1987, n. 266 , come integrato dall' art. 10 del decreto del Presidente della Repubblica 17 settembre 1987, n. 494 ;

art. 4, commi 3 e 4 , e art. 5, della legge 7 luglio 1988, n. 254 ;

art. 10 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 534 ;

art. 10, comma 3, del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 533 , fatti salvi i concorsi banditi alla data di entrata in vigore del presente decreto;

art. 6 della legge 11 luglio 1980, n. 312 ; art. 6-bis del decreto legge 18 gennaio 1993, n. 9 , convertito, con modificazioni, dalla legge 18 marzo 1993, n. 67 ;

i riferimenti alla legge 4 giugno 1985, n. 281 e alla legge 10 ottobre 1990, n. 287 , contenuti nell' art. 7, comma 1, del decreto-legge 19 settembre 1992, n. 384 , convertito, con modificazioni, dalla legge 14 novembre 1992, n. 438, e nell'art. 2, comma 8 , del decreto-legge 11 luglio 1992, n. 333 , convertito, con modificazioni, dalla legge 8 agosto 1992, n. 359 .".

- Il testo dell' art. 17, comma 1, lettera d), della legge 23 agosto 1988, n. 400 (Disciplina dell'attivita' di Governo e ordinamento della Presidenza del Consiglio dei Ministri), e' il seguente:

"Art. 17. - 1. Con decreto del Presidente della Repubblica, previa deliberazione del Consiglio dei ministri, sentito il parere del Consiglio di Stato che deve pronunziarsi entro novanta giorni dalla richiesta, possono essere emanati regolamenti per disciplinare:

a) - c) (Omissis);

d) l'organizzazione ed il funzionamento delle amministrazioni pubbliche secondo le disposizioni dettate dalla legge".

- La legge 12 giugno 1990, n. 146 , concerne "Norme sull'esercizio del diritto di sciopero nei servizi pubblici essenziali e sulla salvaguardia dei diritti della persona costituzionalmente tutelati. Istituzione della Commissione di garanzia dell'attuazione della legge".

- La legge 11 aprile 2000, n. 83 , concerne "Norme sull'esercizio del diritto di sciopero nei servizi pubblici essenziali e sulla salvaguardia dei diritti della persona costituzionalmente tutelati".

- Il testo dell' art. 10, comma 1, della legge 13 maggio 1999, n. 133 (Disposizioni in materia di perequazione, razionalizzazione e federalismo fiscale), e' il seguente:

"Art. 10. - 1. Il Governo e' delegato ad emanare, entro nove mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno o piu' decreti legislativi aventi per oggetto il finanziamento delle regioni a statuto ordinario e l'adozione di meccanismi perequativi interregionali, in base ai seguenti principi e criteri direttivi:

a) abolizione dei vigenti trasferimenti erariali a favore delle regioni a statuto ordinario, ad esclusione di quelli destinati a finanziare interventi nel settore delle calamita' naturali, nonche' di quelli a specifica destinazione per i quali sussista un rilevante interesse nazionale; sono in ogni caso ricompresi tra i trasferimenti soppressi quelli destinati al finanziamento del trasporto pubblico di cui al decreto legislativo 19 novembre 1997, n. 422 , e della spesa sanitaria corrente; quest'ultima e' computata al netto delle somme vincolate da accordi internazionali e di quelle destinate al finanziamento delle attivita' degli istituti di ricovero e cura, delle attivita' degli istituti di ricerca scientifica e sperimentale e delle iniziative previste da leggi nazionali o dal piano sanitario nazionale riguardanti programmi speciali di interesse e rilievo nazionale e internazionale per ricerche e sperimentazioni attinenti alla gestione dei servizi e alle tecnologie e biotecnologie sanitarie, in misura non inferiore alla relativa spesa storica. Fermo restando quanto previsto dal comma 2 dell'art. 121 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112 , sono determinati, d'intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, i criteri per il raccordo dell'attivita' degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico con la programmazione regionale, nonche' le modalita' per il finanziamento delle attivita' assistenziali;

b) sostituzione dei trasferimenti di cui alla lettera a) e di quelli connessi al conferimento di funzioni alle regioni di cui al capo I della legge 15 marzo 1997, n. 59 , mediante un aumento dell'aliquota di compartecipazione dell'addizionale regionale all'IRPEF, con riduzione delle aliquote erariali in modo tale da mantenere il gettito complessivo dell'IRPEF inalterato; aumento dell'aliquota della compartecipazione all'accisa sulla benzina, la quale non potra' comunque essere superiore a 450 lire al litro; istituzione di una compartecipazione all'IVA, in misura non inferiore al 20 per cento del gettito IVA complessivo. Le assegnazioni alle regioni del gettito delle compartecipazioni, al netto di quanto destinato al fondo perequativo di cui alla lettera e), avvengono con riferimento a dati indicativi delle rispettive basi imponibili regionali;

c) determinazione delle esatte misure delle aliquote di cui alla lettera b) in modo tale da assicurare, tenuto conto della regolazione delle quote riversate allo Stato ai sensi dell' art. 26, comma 2, del decreto legislativo 15 dicembre 1997, n. 446 , la copertura complessiva dei trasferimenti aboliti;

d) previsione di meccanismi perequativi in funzione della capacita' fiscale relativa ai principali tributi e compartecipazioni a tributi erariali, nonche' della capacita' di recupero dell'evasione fiscale e dei fabbisogni sanitari; previsione, inoltre, di un eventuale periodo transitorio, non superiore ad un triennio, nel quale la perequazione possa essere effettuata anche in funzione della spesa storica; cio' al fine di consentire a tutte le regioni a statuto ordinario di svolgere le proprie funzioni e di erogare i servizi di loro competenza a livelli essenziali ed uniformi su tutto il territorio nazionale, tenendo conto delle capacita' fiscali insufficienti a far conseguire tali condizioni e della esigenza di superare gli squilibri socio-economici territoriali;

e) previsione di istituire un fondo perequativo nazionale finanziato attingendo alla compartecipazione all'IVA di cui alla lettera b), ed eventualmente destinando a questa finalizzazione anche quota parte dell'aliquota della compartecipazione all'accisa sulla benzina di cui alla medesima lettera b);

f) revisione del sistema dei trasferimenti erariali agli enti locali in funzione delle esigenze di perequazione connesse all'aumento dell'autonomia impositiva e alla capacita' fiscale relativa all'ICI e alla compartecipazione all'IRPEF non facoltativa. La perequazione deve basarsi su quote capitarie definite in relazione alle caratteristiche territoriali, demografiche e infrastrutturali, nonche' alle situazioni economiche e sociali e puo' essere effettuata, per un periodo transitorio, anche in funzione dei trasferimenti storici;

g) previsione di un periodo transitorio non superiore al triennio nel quale ciascuna regione e' vincolata ad impegnare, per l'erogazione delle prestazioni del Servizio sanitario nazionale, una spesa definita in funzione della quota capitaria stabilita dal piano sanitario nazionale; la rimozione del vincolo e' comunque coordinata con l'attivazione del sistema di controllo di cui alla lettera i); gli eventuali risparmi di spesa sanitaria rimangono attribuiti in ogni caso alla regione che li ha ottenuti;

h) estensione dei meccanismi di finanziamento di cui alla lettera b) alla copertura degli oneri per lo svolgimento delle funzioni e dei compiti trasferiti alle regioni, ai sensi del capo I della legge 15 marzo 1997, n. 59 , ad esito del procedimento di identificazione delle risorse di cui all'Art. 7 della predetta legge n. 59 del 1997 , tenuto conto dei criteri definiti nelle lettere precedenti, nonche' dei criteri previsti dall' art. 48, comma 11, della legge 27 dicembre 1997, n. 449 , in quanto applicabile;

i) previsione di procedure di monitoraggio e di verifica dell'assistenza sanitaria erogata, in base ad appropriati parametri qualitativi e quantitativi, nonche' di raccolta delle informazioni a tal fine necessarie, anche condizionando al loro rispetto la misura dei trasferimenti perequativi e delle compartecipazioni; razionalizzazione della normativa e delle procedure vigenti in ordine ai fattori generatori della spesa sanitaria, con particolare riguardo alla spesa del personale, al fine di rendere trasparenti le responsabilita' delle decisioni di spesa per ciascun livello di governo;

l) previsione di una revisione organica del trattamento e del regime fiscale attualmente vigente per i contributi volontari e contrattuali di assistenza sanitaria versati ad enti o casse, al fine di:

1) riconoscere un trattamento fiscale di prevalente agevolazione in favore dei fondi integrativi del Servizio sanitario nazionale, come disciplinati dalle disposizioni attuative della legge 30 novembre 1998, n. 419 ;
2) assicurare la parita' di trattamento fiscale tra i fondi diversi da quelli di cui al numero 1);
3) garantire l'invarianza complessiva del gettito ai fini dell'imposta sul reddito delle persone fisiche;

m) coordinamento della disciplina da emanare con quella attualmente vigente in materia per le regioni a statuto speciale, salvo i profili attribuiti alle fonti previste dagli statuti di autonomia;

n) estensione anche alle regioni della possibilita' di partecipare alle attivita' di accertamento dei tributi erariali, in analogia a quanto gia' previsto per i comuni dall' art. 44 del decreto del Presidente della Repubblica 29 settembre 1973, n. 600 ;

o) abolizione della compartecipazione dei comuni e delle province al gettito dell'IRAP di cui all' art. 27, commi 1 , 2 e 3 del decreto legislativo 15 dicembre 1997, n. 446 , e conseguente rideterminazione dei trasferimenti erariali alle regioni, alle province e ai comuni in modo da garantire la neutralita' finanziaria per i suddetti enti e la copertura degli oneri di cui all' art. 1-bis del decreto-legge 25 novembre 1996, n. 599 , convertito, con modificazioni, dalla legge 24 gennaio 1997, n. 5 . Ai fini della suddetta rideterminazione si fa riferimento alla compartecipazione all'IRAP per l'anno 1998;

p) previa verifica della compatibilita' con la normativa comunitaria, facolta' per le regioni a statuto ordinario di confine di ridurre la misura dell'accisa sulle benzine, nei limiti della quota assegnata alle stesse regioni, anche in maniera differenziata per singoli comuni, in ragione della distanza dal confine nazionale. Previsione di misure di compartecipazione regionale all'eventuale aumento del gettito della quota statale dell'accisa sulle benzine accertato nelle regioni per effetto della prevista riduzione della quota regionale;

q) definizione delle modalita' attraverso le quali le regioni e gli enti locali siano coinvolti nella predisposizione dei provvedimenti attuativi della delega di cui al presente comma;

r) previsione, anche in attuazione delle norme vigenti, di misure idonee al conseguimento dei seguenti principi e obiettivi:

1) le misure organiche e strutturali corrispondano alle accresciute esigenze conseguenti ai conferimenti operati con i decreti legislativi attuativi della legge 15 marzo 1997, n. 59 ;
2) le regioni siano coinvolte nel processo di individuazione di conseguenti trasferimenti erariali da sopprimere e sostituire con il gettito di compartecipazione di tributi erariali e di predisposizione della relativa disciplina.".
Nota all'art. 1:
- Per il testo dell'art. 8, comma 1, del citato decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 , vedasi nelle note alle premesse.

ACCORDO COLLETTIVO NAZIONALE PER LA DISCIPLINA DEI RAPPORTI CON I MEDICI DI MEDICINA GENERALE, AI SENSI DELL'ART. 1 DELLA LEGGE N. 421/92 E DELL'ART. 8 DEL DECRETO LEGISLATIVO N. 502/92, COME MODIFICATO DAI DECRETI LEGISLATIVI N. 517/93 E N. 229/99, SOTTOSCRITTO IL 9 marzo 2000.


Dichiarazione Preliminare.


Il riordino del Servizio Sanitario nazionale, avviato dai decreti legislativi 30 dicembre 1993, n. 517 e 29 giugno 1999, n. 229 , comporta una riorganizzazione complessiva dell'area dalla medicina generale ed accentua il ruolo delle Regioni, delle Aziende e delle organizzazioni sindacali nelle loro diverse articolazioni territoriali per stimolare la crescita di una dinamica innovativa che migliori la qualita' dell'assistenza e che contribuisca allo sviluppo di una cultura e di un modo di operare teso all'uso appropriato dell'offerta di prestazioni sanitarie.


Il medico di medicina generale e' parte integrante ed essenziale dell'organizzazione sanitaria complessiva e opera a livello distrettuale per l'erogazione delle prestazioni demandategli dal Piano sanitario nazionale, come livelli di assistenza da assicurare in modo uniforme a tutti i cittadini, nell'ambito dei principi e secondo le modalita' scaturite dalla programmazione regionale, dal presente accordo e dagli accordi regionali da stipulare ai sensi dell'art 8. comma 1, del decreto legislativo n. 502/92 , come successivamente modificalo ed integrato.


La sua valorizzazione e il suo responsabile impegno costituiscono strumenti fondamentali da utilizzare per la realizzazione di obbiettivi tesi a coniugare qualita' e compatibilita' economica.


Il presente accordo regola oltre che l'assistenza di medicina generale un contesto di continuita' e globalita', anche aspetti relativi al coinvolgimento del medico nella organizzazione distrettuale ed alla sua partecipazione alle attivita' delle aziende, mirate ad una piu' appropriata definizione dell'intervento sanitario, sensibile alle sollecitazioni che provengono da ampi strati della popolazione coinvolti in problematiche che afferiscono ai diversi settori della pubblica amministrazione.


E' quindi necessario uno strumento che abbia una doppia caratterizzazione nel senso che da una parte garantisca certezza di tutela sanitaria dall'altra sia flessibile ed adattabile alle esigenze mutevoli della collettivita'.


In questo scenario in divenire l'accordo tenta di consolidare ulteriormente la struttura della medicina generale e di aprire nuove strade alla creativita' organizzativa delle istituzioni e delle rappresentanze sociali che operano nell'area, affrancandole da uno schematismo convenzionale tradizionalmente rigido.


Da tale contesto e' esaltato e sollecitato il ruolo innovativo delle Regioni, cui vengono affidati, attraverso la possibilita' di promuovere e stipulare appositi accordi, ampi ed esclusivi spazi di contrattazione in merito a:


- forme e modalita' di organizzazione di lavoro e di erogazione delle prestazioni, quali l'associazionismo medico, i processi assistenziali per protocolli correlati alle patologie sociali, gli interventi specifici per la popolazione anziana al proprio domicilio, nelle residenze sanitarie assistite e nelle collettivita', l'assistenza sanitaria aggiuntiva e strutturata a tossicodipendenti, malati di AIDS, malati mentali. A queste possibilita' si aggiungono quelle per le procedure di verifica della qualita' dell'assistenza per lo svolgimento dell'attivita' di ricerca epidemiologica, per la didattica, per l'acquisizione di dati sanitari, per l'attivazione di un sistema informativo integrato tra medici di medicina generale e presidi delle Aziende sanitarie anche attraverso il collegamento tra studi professionali e centri unificati di prenotazione;


- economicita' della spesa. Nell'ambito dei principi ispiratori della piu' recente e fondamentale produzione giuridica in materia sanitaria, a partire dal riordino del Servizio Sanitario Nazionale, una particolare attenzione e' dedicata alla previsione di modalita' per concordare livelli di spesa programmati e per responsabilizzare il medico al loro rispetto. L'accordo segna il punto di passaggio da una sperimentazione lasciata alla spontaneita' degli interessati alla indicazione di una serie di criteri guida come principi di riferimento nella stipulazione delle intese.


L'accordo tende a superare la frammentazione della medicina generale in comparti categoriali separati da fonti normative diverse,unificando l'area e consentendo, di conseguenza, di disciplinarla in una visione unitaria, obiettivo necessitato anche dalla entrata in vigore dal 1 gennaio 1995 della nuova disciplina sull'accesso alla medicina generale esercitata nell'ambito del Servizio Sanitario Nazionale, per la quale e' stato compiuto lo sforzo di superare l'attuale difficile fase di transizione da un libero sistema d'accesso ad un sistema nazionalizzato dai decreti legislativi n. 256/91 e n. 368/99 fondato su un processo formativo professionalmente specifico.


Nell'accordo ai principi ed istituti che riguardano la generalita' dei medici di medicina generale si affiancano le parti dedicate alla medicina primaria da mettere a disposizione di tutti i cittadini, alla garanzia della assistenza continuativa nelle 24 ore giornaliere, ad una risposta professionale qualificata al verificarsi di una situazione di emergenza, alla predisposizione di uno strumento snello per eventuali attivita' di medicina generale da espletare nei servizi distrettuali ed, infine, agli ambiti rimessi alla contrattazione regionale.


E' da sottolineare che viene ribadita ed ulteriormente disciplinata, nella parte relativa all'impegno nelle attivita' di emergenza sanitaria territoriale, la precedente disciplina gia' prevista all'interno del D.P.R n. 484/96 , prevedendo un sistema di programmazione aziendale dei corsi di formazione dei medici strettamente legato al fabbisogno dell'azienda stessa, in modo da creare risorse di personale qualificato effettivamente utilizzabili.


In questo senso l'accordo puo', anche, costituire un utile strumento, per realizzare le "Linee guida per l'emergenza sanitaria territoriale", d'iniziativa del Ministro della Sanita', nella parte riguardante la rete territoriale di servizi per l'emergenza sanitaria.


L'esigenza di realizzare il monitoraggio delle iniziative e la loro valutazione, su tutto il territorio nazionale, e' stata soddisfatta con la previsione di un "Osservatorio nazionale" presso il Ministero della Sanita' nel quale tutti i soggetti coinvolti possano trovare, oltreche' un riferimento chiarificatore di problematiche applicative, che saranno certamente presenti per la novita' di tanti istituti, anche una sede ove possa svilupparsi il confronto tra i vari soggetti interessati e l'osservazione degli accordi regionali e dei loro risultati e promuovere e supportare con il coinvolgimento dell'Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali, l'avvio delle trattative e la relativa conclusione degli Accordi regionali.


L'Accordo, inoltre, attua i principi affermati sotto vari profili dal Decreto Legislativo n. 229/99 che prevede specifiche norme per:


a) riaffermare la globalita' dell'intervento sul territorio a livello distrettuale, attraverso la predisposizione da parte delle Aziende del "Programma delle attivita' distrettuali" e l'inserimento nello stesso di tutte le attivita' concernenti la medicina generale;


b) la partecipazione in via sperimentale fino a che le Regioni non avranno approvato le nuove leggi di organizzazione delle Aziende sulla base dei principi del Decreto Legislativo 229/99 , alle equipes territoriali multidisciplinari per valutazioni multidimensionali delle necessita' assistenziali e la selezione del trattamento piu' idoneo;


c) il coinvolgimento del medico di medicina generale nelle problematiche distrettuali concernenti la sua partecipazione attiva al monitoraggio delle relative attivita' e alla osservazione degli aspetti gestionali relativi all'uso delle risorse assegnate al distretto;


d) lo sviluppo della funzione di verifica dell'appropriatezza nell'uso delle risorse assegnate al distretto e la regolamentazione dell'intervento nei casi di inosservanza delle indicazioni della Commissione Unica del Farmaco;


e) la disciplina della libera professione prevedendo i casi in cui essa e' consentita, le sue limitazioni ed i connessi obblighi del medico;


f) la nuova piscina della formazione professionale basata sulla previsione di crediti formativi obbligatori e degli effetti in caso di mancato conseguimento;


g) l'adeguamento della struttura del compenso alla previsione del decreto legislativo 229/99 , prevedendo una quota fissa per i compiti tradizionali del medico di medicina generale, una quota variabile, corrisposta come investimento per lo sviluppo della medicina territoriale, destinata a promuovere la pratica dell'associazionismo, l'uso del collaboratore ed infermiere di studio, l'informatizzazione dello studio professionale con obbligo di gestione della scheda sanitaria e stampa delle prescrizioni, ed una ulteriore quota variabile per lo svolgimento di attivita' ed erogazione di prestazioni finalizzate a realizzare compiutamente gli obbiettivi della programmazione nazionale, regionale ed aziendale.


Nell'ambito della tutela costituzionale della salute del cittadino intesa quale fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettivita', il S.S.N., demanda al medico convenzionato per la medicina generale compiti di medicina preventiva individuale e familiare, diagnosi, cura, riabilitazione ed educazione sanitaria, intesi come un insieme unitario qualificante l'atto professionale.


A Tal fine, al medico della medicina generale - che e' parte attiva, qualificante e integrante del S.S.N., nel rispetto del principio della libera scelta e del rapporto di fiducia - sono affidati in una visione promozionale nei confronti della salute, compiti di:


A. Assistenza primaria, anche nell'ambito familiare, con l'mpostazione di un programma diagnostico e terapeutico ed eventualmente riabilitativo facendo ricorso a tutti i supporti che la tecnologia offre.


B. Assistenza programmata a domicilio, nelle residenze protette e nelle collettivita', che permette di affrontare oltre alle malattie acute i problemi sanitari di anziani, invalidi o ammalati cronici, di pazienti dimessi dagli ambulatori di ricovero e di pazienti in fase terminale, coordinando l'assistenza domiciliare.


C. Continuita' assistenziale, compresa l'emergenza sanitaria territoriale, onde garantire in maniera permanente la globalita' dell'assistenza primaria. Tale continuita' si realizza anche attraverso l'integrazione con altri sevizi e presidi distrettuali ed ospedalieri e con l'utilizzazione di sistemi informativi per la fornitura di dati necessari per il buon andamento del servizio in termini di efficacia ed afficienza.


D. Educazione sanitaria e assistenza preventiva individuale, che ha come obbiettivi la diagnosi precoce e l'identificazione dei fattori di rischio modificabili che permettano l'attuazione della prevenzione secondaria. Al medico di medicina generale possono essere affidati anche compiti di profilassi primaria individuale da espletare nel proprio ambulatorio ovvero secondo orari predeterminati nell'ambito dei servizi e presidi direttamente gestiti dalla Azienda.


E. Ricerca, sia in campo clinico che epidemiologico, e didattica, sia nei confronti del personale che dei colleghi in fase di formazione.


Il medico di medicina generale partecipa alle procedure di verifica della qualita' delle prestazioni, alla individuazione e al perseguimento degli obiettivi del distretto e alla elaborazione di linee guida volte anche all'ottimizzazione dell'uso delle risorse.

NORME FINALI
NORME TRANSITORIE
DICHIARAZIONI A VERBALE

NORME FINALI
Norma Finale n. 1

I medici che alla data di pubblicazione del decreto del Presidente della Repubblica che rende esecutivo il presente Accordo risultano iscritti negli elenchi dei medici di assistenza primaria convenzionati con le Aziende sono confermati nel rapporto convenzionale, salvi il possesso dei requisiti prescritti e l'applicazione delle norme in materia di incompatibilita'.
2. I medici incaricati ai sensi del D.P.R. n. 41/91 e confermati in forza dell' art. 8, comma 1 bis, del decreto legislativo n. 502/92 e successive modifiche ed integrazioni e i medici incaricati a tempo indeterminato in base all'assegnazione delle zone carenti di continuita' assistenziale, sono confermati ed utilizzati in modo integrato nell'ambito delle funzioni di continuita' assistenziale e di emergenza sanitaria territoriale di cui ai Capi III e V.

Norma Finale n. 2

1. Le Aziende, Salvo diverse determinazioni regionali, entro 12 mesi dalla Pubblicazione del presente Accordo, nei confronti dei medici di emergenza sanitaria territoriale incaricati a tempo indeterminato per un numero di ore inferiore a 38, provvedono alla conferma per un incarico a tempo pieno, cioe' a 38 ore settimanali.
Tale incremento di orario e' effettuato solo qualora sia determinato dalle esigenze del servizio e nell'ordine derivante dalla anzianita' dell'incarico a tempo indeterminato.

Norma Finale n. 3

1. Al fine di adeguare l'accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici addetti alle attivita' della medicina dei servizi, alla normativa prevista dall' art. 8, comma 1 e 1 bis, del decreto legislativo n. 502/92 , come successivamente modificato ed integrato, le parti approvano il testo di cui all'Allegato "N" che costituisce la disciplina giuridica ed economica del rapporto di lavoro dei medici titolari di incarico a tempo indeterminato, in sostituzione della regolamentazione prevista dall'Allegato "N" al D.P.R. n. 484/96 .

2. I medici incaricati a tempo indeterminato ai sensi del Capo II del D.P.R. n. 218/92 e confermati in forza all' art. 8, comma 1 bis del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni ed integrazioni, sono utilizzati nelle attivita' orarie indicate dal suddetto decreto presidenziale.

Norma Finale n. 4

1. Qualora non sia iniziata la trattativa per il rinnovo dell'Accordo entro la scadenza stabilita, le parti si impegnano a definire, con specifica trattativa, da concludersi entro 90 giorni dalla data della scadenza dell'Accordo, le variazioni annuali della voce "concorso delle spese per l'erogazione delle prestazioni del servizio sanitario" facente parte del compenso capitario.

Norma Finale n. 5

1. Le parti convengono che, in caso di mancato rinnovo contrattuale, il conferimento degli incarichi di assistenza primaria e di continuita' assistenziale relativi agli ambiti territoriali e agli incarichi vacanti rilevati dal 2001 avviene nella misura del 67% e del 33% a favore rispettivamente degli aspiranti di cui all'articolo 3, comma 3, lettera a) e lettera b). Qualora non vengano assegnati, per carenza di domande di incarico, zone carenti spettanti ad una delle due percentuali di aspiranti, le stesse vengono assegnate all'altra percentuale di aspiranti.

Norma Finale n. 6

1. Ai medici gia' inseriti nella graduatoria regionale di cui all'art. 2, non in possesso dell'attestato di formazione specifica in Medicina Generale e che conseguano tale attestato dopo la data di scadenza del termine di presentazione della domanda di inclusione in tale graduatoria, e' consentito, previa presentazione del titolo unitamente alla domanda, partecipare ella assegnazione degli incarichi vacanti e degli ambiti territoriali carenti nell'ambito della riserva di assegnazione prevista dall'art. 3, comma 6, lettera a) con l'attribuzione del relativo punteggio.

Norma Finale n. 7

1. Le parti concordano che la dicitura Medico di libera scelta, medico di assistenza primaria e medico di famiglia sono usati, nel testo dell'accordo come sinonimi.

Norma Finale n. 8

1. Ai fini del calcolo del rapporto ottimale, i medici ex-associati concorrono, a tutti gli effetti e non in sovrannumero, alla determinazione del numero di medici iscrivibili negli elenchi della assistenza primaria, cosi' come definito all'articolo 19, comma 7 e all'allegato B del presente Accordo.

Norma Finale n. 9

1. Gli Accordi regionali disciplinano le modalita' con cui gli studi associati di medici di assistenza primaria possono concordare con l'Azienda l'attribuzione allo stesso studio associato di una parte della retribuzione convenzionale dei propri medici, fermi restando gli obblighi di contribuzione ENPAM sull'intero ammontare dei compensi di ogni singolo professionista.

Norma Finale n. 10

1. Ai medici che abbiano acquisito l'abilitazione professionale successivamente alla data del 31.12.94 e' consentita, al fine di non creare discontinuita' nell'assistenza ai cittadini, l'attribuzione di incarichi di sostituzione e provvisori di medicina generale da parte delle Aziende nei casi in cui questi non siano stati attribuiti ai medici inclusi nella graduatoria regionale di cui all'art. 2 del presente Accordo ed ai medici di cui alle norme transitorie n. 6 e n.
7 del presente Accordo per mancanza di medici disponibili ad accettare gli stessi incarichi.

2. A Tal fine i medici interessati inviano, alle Aziende, apposita domanda di inserimento in un elenco separato, specificando il possesso dei requisiti idonei a determinarne, ai sensi del successivo comma 3, la posizione nell'elenco.
I medici di cui al precedente comma sono graduati nell'ordine dal voto di laurea, dall'anzianita' di laurea, dalla minore eta'.

Norma Finale n. 11

1. Al medico che alla data di pubblicazione del presente Accordo abbia gia' dichiarato una autolimitazione del proprio massimale delle scelte inferiore a quanto previsto dall'articolo 25, comma 6, tale autolimitazione e' confermata a richiesta, da esercitarsi entro 60 giorni dalla pubblicazione del presente Accordo, e fino a che la propria posizione soggettiva resti immutata.

Norma Finale n. 12

1. I medici incaricati di emergenza sanitaria territoriale ai quali sia riconosciuto dalla competente commissione sanitaria dell'Azienda gia' individuata per il personale dipendente lo stato di inidoneita' all'attivita' sui mezzi mobili di soccorso, ivi compreso lo stato di gravidanza fin dal suo inizio, sono utilizzati nei servizi a terra delle centrali operative o collaborano nei presidi fissi delle attivita' di emergenza o di Pronto Soccorso.

Norma Finale n. 13

1. Lo stato di gravidanza nel periodo di astensione obbligatoria dal lavoro al momento di attribuzione dell'incarico non e' ostativo al suo conferimento ma ne determina l'immediata sospensione.

Norma Finale n. 14

In considerazione del progressivo invecchiamento della popolazione e del conseguente incremento dalle patologie cronico-degenerative, le parti convengono che gli Accordi regionali siano prioritariamente indirizzati a dare impulso, allo sviluppo e alla diffusione sul territorio dell'assistenza domiciliare nelle forme previste dal presente Accordo, ed in particolare dell'assistenza domiciliare integrata, e di nuove forme di assistenza residenziale e/o semiresidenziale in alternativa al ricovero ospedaliero.